Содержание статьи
Костно-суставной туберкулез, являвшийся ранее одной из основных причин инвалидизации, в настоящее время можно своевременно диагностировать и излечивать. Поражения костей и суставов во всех случаях представляют собой результат гематогенного рассеивания туберкулезной инфекции из очагов первичного комплекса.
Опасность возникновения специфических поражений скелета варьирует в зависимости от возраста ребенка, но наиболее вероятна она у детей младшего возраста. В большинстве случаев костно-суставной туберкулез развивается через 6—36 мес после первичной инфекции, но у некоторых детей заболевание возникает и в более поздние сроки без всякой видимой причины.
Причины костно-суставного туберкулеза
Микобактерии туберкулеза приносятся током крови и оседают в соседних с суставом тканях. Первоначально специфические изменения локализуются в синовиальной оболочке сустава или в эпифизах и метафизах костей, где возникают небольшие туберкулезные очаги и фокусы. Прогрессирование процесса в последних и приводит к распространению поражения на сустав. Таким образом, специфические изменения в полости сустава возникают при распространении процесса из первичных метастатических очагов, локализующихся в синовиальной оболочке или в костной ткани.
Без противотуберкулезной химиотерапии костный процесс прогрессирует, разрушает суставные поверхности, вызывает облитерацию полости сустава, приводит к возникновению абсцессов, свищей и заканчивается фиброзным или костным анкилозом сустава. Иногда костные поражения остаются внесуставными, хотя и сопровождаются обширной секвестрацией, образованием абсцессов и внесуставных свищей. В некоторых костях, например в костях свода черепа и в плече, могут наблюдаться множественные поражения, имеющие характерный вид кистоподобных четко очерченных просветлений, напоминающих рентгенологическую картину эозинофильной грануломы.
Костно-суставной туберкулез у детей чаще всего проявляется поражением позвоночника, затем тазобедренного и коленного суставов и костей стопы. Специфические изменения в плечевом, локтевом суставах и в костях кисти отмечаются значительно реже. Тем не менее туберкулез может поражать любой участок скелета, поэтому данную патологию следует учитывать при дифференциальной диагностике всякого медленно развивающегося заболевания костей и суставов.
Туберкулез костей и суставов: симптомы заболевания
Ранняя диагностика костно-суставного туберкулеза зависит от правильного понимания взаимоотношений между патологическим процессом и функцией сустава. Клиническая симптоматика заболевания определяется, в частности, степенью физической нагрузки, характерной для данного участка скелета. Первыми объективными признаками поражения сустава являются скопление в нем жидкости и утолщение синовиальной оболочки, не сопровождающиеся болезненностью. Болевые ощущения как ранний симптом туберкулеза отмечаются при вовлечении хрящевых поверхностей, особенно в суставах, подверженных значительной физической нагрузке. Боли приводят к напряжению мышц и ограничению функции сустава, уменьшению его подвижности. Таким образом, ранними признаками туберкулеза костей являются боли, стремление ограничить нагрузку на сустав и связанное со щажением сустава изменение походки. Первыми признаками заболевания служат также припухание сустава и ограничение подвижности в нем.
Диагностика костно-суставного туберкулеза разделяется на два этапа:
- Обнаружение артрита или костного поражения.
- Сбор данных в пользу туберкулезной природы этого поражения.
Отдельные детали обследования больных могут варьировать в зависимости от локализации поражения, но при всяком подозрении на костно-суставной туберкулез необходимо проводить полное и всестороннее обследование, учитывающее следующие основные положения.
- Высокая чувствительность к туберкулину может подтвердить, но не позволяет установить диагноз туберкулеза. Слабая реакция на туберкулин или даже ее отсутствие не исключают активного туберкулеза, особенно у детей в тяжелом состоянии и при нарушениях питания. Таким образом, чувствительность к туберкулину следует учитывать в зависимости от ряда других показателей.
- Локальные проявления заболевания зависят от давности и распространенности поражения, степень их выраженности варьирует при разных локализациях процесса.
- Рентгенологическое обследование выявляет участки разрежения костной ткани, иногда секвестрацию и полостные образования вблизи эпифизарной линии. Обнаруживается также сужение «суставной щели» (расстояние между противостоящими суставными поверхностями, например, в тазобедренном суставе) и уменьшение межпозвонковых промежутков.
- Исследование выпота в суставе или гноя из абсцесса иногда позволяет обнаружить микобактерии туберкулеза при использовании методов прямой бактериоскопии или посева.
- Клиническое и рентгенологическое исследования могут обнаружить признаки активного туберкулеза или старого первичного комплекса в других органах.
- При невозможности установить диагноз на основании клинических и рентгенологических данных показаны биопсия и гистологическое исследование регионарных к данному суставу лимфатических узлов. Такие лимфатические узлы могут иметь обычные размеры и не содержать казеоза, но в них нередко обнаруживаются туберкулезные бугорки и микобактерии туберкулеза.
- Биопсию синовиальной оболочки при ее утолщении, рекомендуемую отдельными авторами, у детей следует применять лишь в исключительных случаях.
- Безуспешность клинических и всех других методов исследования служит показанием для назначения пробной химиотерапии противотуберкулезными средствами, дающими быстрый эффект при специфической природе заболевания.
- Исследование СОЭ, обычно значительно повышенной, малоинформативно при дифференциальной диагностике. Высокие показатели СОЭ более характерны для острых гнойных артритов и для ревматических поражений. Лихорадка нехарактерна для костно-суставного туберкулеза, за исключением случаев генерализованного процесса.
Дифференциальный диагноз костно-суставного туберкулеза у детей
Туберкулезный остит с его медленным началом и постепенным нарастанием изменений отличается от острого гнойного остеомиелита с характерным для последнего внезапным началом, острым течением и выраженными болями в области костного поражения. Лишь в редких случаях наблюдают стертое течение гнойного остеомиелита у детей, например, хронический стафилококковый абсцесс в верхнем отделе большеберцовой кости (абсцесс Броди). Однако у детей младшего возраста туберкулезные оститы развиваются быстрее, чем в старших возрастных группах. Но и в этих случаях болевые ощущения не выражены, так как тонкий корковый слой кости обычно быстро разрушается специфическим процессом. Причиной развития острого гнойного остеомиелита могут быть не только стафилококки, но и стрептококки, палочки инфлюэнцы, возбудители тифа и паратифа и другие микроорганизмы. Поэтому необходимо использовать все возможности для выделения возбудителя из тока крови, из гноя абсцессов или из любого локального материала. В отдельных случаях в пораженных костных участках обнаруживают одновременно микобактерии туберкулеза и патогенный стафилококк.
Неинфекционный остеохондроз
Особая форма костной патологии, известная также как асептический некроз, наблюдается у детей любого возраста. Заболевание проявляется некрозом центров окостенения определенных костей. Одной из вероятных причин поражения считают травму. Клинические симптомы и проявления заболевания варьируют в зависимости от локализации поражения. Могут отмечаться локальная припухлость и болезненность, боли при движениях и при нагрузке, изменения походки и деформация. Поражаются различные участки скелета, наиболее частые его локализации отражены в таблице.
Наиболее частые локализации остеохондроза у детей
Локализация | Синонимы | Возраст, годы | Симптоматика |
Головка бедра | Болезнь Пертеса | 2-10 | Хромота, боли, напряжение мышц |
Бугристость большеберцовой кости | Болезнь Осгуда-Шлаттера | 10-16 | Боли, припухлость, хромота |
Таранная и ладьевидная кости | Болезнь Келера | 3-8 | Боли, хромота |
Пяточная кость | Различные | Подростковый | Боли в пятке, опухание, изменение походки |
Одиночный позвонок, его уплощение | Болезнь Кальве | 2-15 | Боли в спине, ригидность мышц спины |
Деформация тел нескольких позвонков | Болезнь Шейерманна | Подростковый | Боли в спине, иногда кифоз |
У подростков с избыточной массой тела следует также помнить о возможности развития osteochondritis dissecans — заболевания, проявляющегося острыми болями, выпотом и периодической блокадой сустава, чаще всего коленного. Наиболее выраженные изменения при этом обнаруживаются в мышцах бедра.
Ревматоидный артрит
Ревматические поражения одного или обоих коленных суставов у детей могут начинаться с безболезненного припухання и появления выпота. Случаи двустороннего поражения коленных суставов ничем не напоминают туберкулезные артриты. Исключением являются весьма редкие наблюдения, описывающие развитие полиартрита в процессе аллергической перестройки при развитии первичной туберкулезной-инфекции (ревматизм Понсе). В этих случаях также наблюдаются опухание и боли преимущественно в коленных суставах.
Злокачественные опухоли костей
Метастазы злокачественных опухолей или лейкемоидные участки, расположенные в метафизах и эпифизах длинных трубчатых костей, могут напоминать туберкулезные изменения, особенно при неустановленной локализации первичной опухоли. Неопластические процессы, как и туберкулез, характеризуются появлением болей в суставе и ограничением подвижности. Основным рентгенологическим признаком обоих заболеваний могут быть участки разрежения костной ткани. Поэтому правильный диагноз заболевания не всегда удается установить на основании одних только рентгенологических данных. Лишь характерная кальцинация в параренальной области иногда помогает поставить диагноз нейробластомы.
Ретикулоз
Изменения в костной ткани могут возникать при ряде заболеваний ретикулоэндотелиальной системы (болезнь Леттерера — Сайва, эозинофильная гранулема, болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена). Рентгенологическими признаками этих заболеваний служат округлые или овальные участки разрежения костной ткани, отграниченные четкими и ровными контурами от окружающей костной ткани. Чаще всего подобные изменения выявляются в костях свода черепа и в метафизах длинных трубчатых костей, весьма напоминая аналогичную картину при множественном кистозном туберкулезе костей.
Гемофилия
Кровоизлияния в суставы представляют собой весьма частое проявление такого врожденного заболевания, как гемофилия. Воспалительные изменения, развивающиеся после кровоизлияния, существенно отличаются от туберкулезного артрита своей остротой, выраженностью ощущений и повторным возникновением подобных состояний. Значительно более редкой причиной внутрисуставных кровоизлияний являются суставные заболевания, например, болезнь Виллебрандта.
Подробнее по теме: ТУБЕРКУЛЕЗ