Туберкулез костей и суставов

Костно-суставной туберкулез, являвшийся ранее одной из основных причин инвалидизации, в настоящее время можно своевременно диагностировать и излечивать. Поражения костей и суставов во всех случаях представляют собой результат гематогенного рассеивания туберкулезной инфекции из очагов первичного комплекса.

Опасность возникновения специфических поражений скелета варьирует в зависимости от возраста ребенка, но наиболее вероятна она у детей младшего возраста. В большинстве случаев костно-суставной туберкулез развивается через 6—36 мес после первичной инфекции, но у некоторых детей заболевание возникает и в более поздние сроки без всякой видимой причины.

Причины костно-суставного туберкулеза

Микобактерии туберкулеза приносятся током крови и оседают в соседних с суставом тканях. Первоначально специфические изменения локализуются в синовиальной оболочке сустава или в эпифизах и метафизах костей, где возникают небольшие туберкулезные очаги и фокусы. Прогрессирование процесса в последних и приводит к распространению поражения на сустав. Таким образом, специфические изменения в полости сустава возникают при распространении процесса из первичных метастатических очагов, локализующихся в синовиальной оболочке или в костной ткани.

Без противотуберкулезной химиотерапии костный процесс прогрессирует, разрушает суставные поверхности, вызывает облитерацию полости сустава, приводит к возникновению абсцессов, свищей и заканчивается фиброзным или костным анкилозом сустава. Иногда костные поражения остаются внесуставными, хотя и сопровождаются обширной секвестрацией, образованием абсцессов и внесуставных свищей. В некоторых костях, например в костях свода черепа и в плече, могут наблюдаться множественные поражения, имеющие характерный вид кистоподобных четко очерченных просветлений, напоминающих рентгенологическую картину эозинофильной грануломы.

Костно-суставной туберкулез у детей чаще всего проявляется поражением позвоночника, затем тазобедренного и коленного суставов и костей стопы. Специфические изменения в плечевом, локтевом суставах и в костях кисти отмечаются значительно реже. Тем не менее туберкулез может поражать любой участок скелета, поэтому данную патологию следует учитывать при дифференциальной диагностике всякого медленно развивающегося заболевания костей и суставов.

Туберкулез костей и суставов: симптомы заболевания

Ранняя диагностика костно-суставного туберкулеза зависит от правильного понимания взаимоотношений между патологическим процессом и функцией сустава. Клиническая симптоматика заболевания определяется, в частности, степенью физической нагрузки, характерной для данного участка скелета. Первыми объективными признаками поражения сустава являются скопление в нем жидкости и утолщение синовиальной оболочки, не сопровождающиеся болезненностью. Болевые ощущения как ранний симптом туберкулеза отмечаются при вовлечении хрящевых поверхностей, особенно в суставах, подверженных значительной физической нагрузке. Боли приводят к напряжению мышц и ограничению функции сустава, уменьшению его подвижности. Таким образом, ранними признаками туберкулеза костей являются боли, стремление ограничить нагрузку на сустав и связанное со щажением сустава изменение походки. Первыми признаками заболевания служат также припухание сустава и ограничение подвижности в нем.

Диагностика костно-суставного туберкулеза разделяется на два этапа:

1. Обнаружение артрита или костного поражения.
2. Сбор данных в пользу туберкулезной природы этого поражения.

Отдельные детали обследования больных могут варьировать в зависимости от локализации поражения, но при всяком подозрении на костно-суставной туберкулез необходимо проводить полное и всестороннее обследование, учитывающее следующие основные положения.

1. Высокая чувствительность к туберкулину может подтвердить, но не позволяет установить диагноз туберкулеза. Слабая реакция на туберкулин или даже ее отсутствие не исключают активного туберкулеза, особенно у детей в тяжелом состоянии и при нарушениях питания. Таким образом, чувствительность к туберкулину следует учитывать в зависимости от ряда других показателей.
2. Локальные проявления заболевания зависят от давности и распространенности поражения, степень их выраженности варьирует при разных локализациях процесса.
3. Рентгенологическое обследование выявляет участки разрежения костной ткани, иногда секвестрацию и полостные образования вблизи эпифизарной линии. Обнаруживается также сужение «суставной щели» (расстояние между противостоящими суставными поверхностями, например, в тазобедренном суставе) и уменьшение межпозвонковых промежутков.
4. Исследование выпота в суставе или гноя из абсцесса иногда позволяет обнаружить микобактерии туберкулеза при использовании методов прямой бактериоскопии или посева.
5. Клиническое и рентгенологическое исследования могут обнаружить признаки активного туберкулеза или старого первичного комплекса в других органах.
6. При невозможности установить диагноз на основании клинических и рентгенологических данных показаны биопсия и гистологическое исследование регионарных к данному суставу лимфатических узлов. Такие лимфатические узлы могут иметь обычные размеры и не содержать казеоза, но в них нередко обнаруживаются туберкулезные бугорки и микобактерии туберкулеза.
7. Биопсию синовиальной оболочки при ее утолщении, рекомендуемую отдельными авторами, у детей следует применять лишь в исключительных случаях.
8. Безуспешность клинических и всех других методов исследования служит показанием для назначения пробной химиотерапии противотуберкулезными средствами, дающими быстрый эффект при специфической природе заболевания.
9. Исследование СОЭ, обычно значительно повышенной, малоинформативно при дифференциальной диагностике. Высокие показатели СОЭ более характерны для острых гнойных артритов и для ревматических поражений. Лихорадка нехарактерна для костно-суставного туберкулеза, за исключением случаев генерализованного процесса.

Дифференциальный диагноз костно-суставного туберкулеза у детей

Туберкулезный остит с его медленным началом и постепенным нарастанием изменений отличается от острого гнойного остеомиелита с характерным для последнего внезапным началом, острым течением и выраженными болями в области костного поражения. Лишь в редких случаях наблюдают стертое течение гнойного остеомиелита у детей, например, хронический стафилококковый абсцесс в верхнем отделе большеберцовой кости (абсцесс Броди). Однако у детей младшего возраста туберкулезные оститы развиваются быстрее, чем в старших возрастных группах. Но и в этих случаях болевые ощущения не выражены, так как тонкий корковый слой кости обычно быстро разрушается специфическим процессом. Причиной развития острого гнойного остеомиелита могут быть не только стафилококки, но и стрептококки, палочки инфлюэнцы, возбудители тифа и паратифа и другие микроорганизмы. Поэтому необходимо использовать все возможности для выделения возбудителя из тока крови, из гноя абсцессов или из любого локального материала. В отдельных случаях в пораженных костных участках обнаруживают одновременно микобактерии туберкулеза и патогенный стафилококк.

Неинфекционный остеохондроз

Особая форма костной патологии, известная также как асептический некроз, наблюдается у детей любого возраста. Заболевание проявляется некрозом центров окостенения определенных костей. Одной из вероятных причин поражения считают травму. Клинические симптомы и проявления заболевания варьируют в зависимости от локализации поражения. Могут отмечаться локальная припухлость и болезненность, боли при движениях и при нагрузке, изменения походки и деформация. Поражаются различные участки скелета, наиболее частые его локализации отражены в таблице.

Наиболее частые локализации остеохондроза у детей

У подростков с избыточной массой тела следует также помнить о возможности развития osteochondritis dissecans — заболевания, проявляющегося острыми болями, выпотом и периодической блокадой сустава, чаще всего коленного. Наиболее выраженные изменения при этом обнаруживаются в мышцах бедра.

Ревматоидный артрит

Ревматические поражения одного или обоих коленных суставов у детей могут начинаться с безболезненного припухання и появления выпота. Случаи двустороннего поражения коленных суставов ничем не напоминают туберкулезные артриты. Исключением являются весьма редкие наблюдения, описывающие развитие полиартрита в процессе аллергической перестройки при развитии первичной туберкулезной-инфекции (ревматизм Понсе). В этих случаях также наблюдаются опухание и боли преимущественно в коленных суставах.

Злокачественные опухоли костей

Метастазы злокачественных опухолей или лейкемоидные участки, расположенные в метафизах и эпифизах длинных трубчатых костей, могут напоминать туберкулезные изменения, особенно при неустановленной локализации первичной опухоли. Неопластические процессы, как и туберкулез, характеризуются появлением болей в суставе и ограничением подвижности. Основным рентгенологическим признаком обоих заболеваний могут быть участки разрежения костной ткани. Поэтому правильный диагноз заболевания не всегда удается установить на основании одних только рентгенологических данных. Лишь характерная кальцинация в параренальной области иногда помогает поставить диагноз нейробластомы.

Ретикулоз

Изменения в костной ткани могут возникать при ряде заболеваний ретикулоэндотелиальной системы (болезнь Леттерера — Сайва, эозинофильная гранулема, болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена). Рентгенологическими признаками этих заболеваний служат округлые или овальные участки разрежения костной ткани, отграниченные четкими и ровными контурами от окружающей костной ткани. Чаще всего подобные изменения выявляются в костях свода черепа и в метафизах длинных трубчатых костей, весьма напоминая аналогичную картину при множественном кистозном туберкулезе костей.

Гемофилия

Кровоизлияния в суставы представляют собой весьма частое проявление такого врожденного заболевания, как гемофилия. Воспалительные изменения, развивающиеся после кровоизлияния, существенно отличаются от туберкулезного артрита своей остротой, выраженностью ощущений и повторным возникновением подобных состояний. Значительно более редкой причиной внутрисуставных кровоизлияний являются суставные заболевания, например, болезнь Виллебрандта.