Ревматизм – это системное инфекционно-аллергическое заболевание соединительной ткани, при котором чаще всего поражается сердце, — ревматический кардит, с последующим формированием приобретенного порока сердца. Распространенность ревматизма среди детей в последнее время снизилась, и это заболевание встречается в единичных случаях.

Причины возникновения ревматизма

Причиной возникновения ревматизма считаются бактерии стрептококка группы А, в ответ на активность которых организм может отвечать развитием инфекционно-аллергических воспалительных процессов во многих внутренних органах.

Ревматизм у детей

Ревматизм у детей — распространенная патология детского возраста. Около 2% школьников страдают этим заболеванием, которое нередко приводит детей к тяжелой инвалидности.

Ревматизм является хроническим инфекционно-аллергическим заболеванием с системным поражением соединительной ткани, особенно отчетливо выраженным в сердечно-сосудистой системе. Он относится к группе коллагенозов, с которыми его объединяет общность морфологических, биохимических и клинических проявлений, возникающих на основе иммунологических изменений в организме.

В настоящее время наиболее признанной и подтвержденной большим количеством фактических данных является теория стрептококковой этиологии ревматизма (Р-гемолитический стрептококк группы А).
Выдвинута также вирусная концепция ревматической, которая пока не имеет достаточно широкого распространения. В последнее время высказывается предположение о латентной форме вирусной инфекции при ревматизме. При этом считают, что стрептококк выступает в качестве ведущего фактора, «запускает» вирусную инфекцию, которая в последующем поддерживает течение заболевания и, возможно, определяет его вялое, латентное течение.

Сущность ревматического процесса тесно связана с развитием аллергических реакций в организме. О роли аллергии свидетельствуют рецидивирующий характер течения заболевания, развитие болезни через 1 — 3 недели после перенесенной ангины (период сенсибилизации), повышенная проницаемость сосудов, кожные сыпи, артриты, циркулирующие антитела в крови, эффективность десенсибилизирующей терапии и т. д. При ревматизме сенсибилизация развивается под влиянием стрептококковой инфекции. На ранних этапах она проявляет себя признаками активирования мезенхимы без отчетливых морфологических изменений. Последние появляются при повторном контакте с сенсибилизирующим агентом. В силу индивидуальных особенностей иммуногенеза реакция антиген — антитело нарушает стабильность биологической регуляции соединительной ткани. В результате значительно изменяется проницаемость сосудов и клеток, возникают гуморальные и структурные сдвиги, ведущие к дезорганизации соединительной ткани.

Аллергическое воспалеиие протекает с выделением «шоковых ядов»: гистамнма, серотоиииа, ацетнлхолипа, брадикинина, гиалуромилазы и др. В ходе аллергической реакции наблюдаются значительные отклонения в регуляции основных ферментативных систем. 13 частности, активируется нротеолитическая система (плаэминоген— плазмин — илазмин-ингибитор, Г1ПІІИ), действие которой распространяется ни фибриноген, фибрин и ряд других белков. Появляются значительные изменения и в муколитической системе (гналуроновая кислота — гиалу- ронидаза — гиалуронидаза-ннгибитор, ГК-Гз-ГзИ), которая осуществляет гидролитическое расщепление (деполимеризацию) мукополиса- харидов (гиалуроновой и хондроитин-серной кислоты). При ревматизме отмечаются также значительные колебания в активности гепарина.

Действие указанных факторов приводит к нарушению белково-полисахаридных комплексов основного вещества и коллагеновых волокон, то есть возникает дезорганизация соединительной ткани.

Морфологические данные и серологические исследования указывают, что при ревматизме имеют место оба типа аллергической реактивности (немедленный и замедленный). Одновременно с развитием аллергии при ревматической болезни происходят процессы аутосенсибилнза- цни, которые осуществляются при участии лимфатической ткани.

Классификация ревматизма

В основу рабочей классификации ревматизма положен принцип подразделения заболевания на 2 фазы — активную и неактивную.

К активной фазе относят все проявления текущего процесса по данным клинического и лабораторно-инструментального обследования.

Неактивная фаза включает остаточные явления — порок сердца, миокардиосклероз и др. при отсутствии показателей активности. В качестве диагностических признаков активного ревматизма используются критерии Киселя — Джонсона — Нестерова, согласно которым основными являются кардит, полиартрит, хорея, ревматические узелки, аннулярная эритема, ревматический анамнез.

По предложению А. И. Нестерова, различают 3 степени активности:

I степень — минимальная;
II — умеренно выраженная активность;
III степень — максимальная активность.

Вопрос о степени активности решается на основании данных клинического, инструментально-графического, рентгенологического и лабораторного обследования. В активной фазе выделяются первичный и возвратный ревмокардит, указываются, по возможности, основная локализация поражения сердца (миокардит, эндокардит, перикардит, панкардит, коронарит) и количество приступов. В классификации находят отражение также внесердечные проявления текущего ревматизма (полиартрит, серозиты, энцефалит и др.), характер течения заболевания и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.

Фазы и рецидивы ревматизма у детей

В течении ревматизма у детей различают активную и неактивную стадии (фазы). Продолжительность активной фазы в детском возрасте составляет 10-12 месяцев, считая от периода развития атаки, а при скрытом течении – с момента установления изменений ревматического характера в сердечно-сосудистой или нервной системе.

На протяжении ближайших 1,5-2 месяцев от начала лечения у большинства больных признаки ревматической атаки постепенно исчезают.

Неактивная фаза ревматизма у детей

Неактивной фазой ревматизма принято считать период полнейшего благополучия в состоянии ребенка, который наступает в среднем через год от начала заболевания при благоприятном течении атаки. В неактивной фазе ревматизма общее состояние ребенка удовлетворительное, во время обследований не отмечаются признаки активного ревматизма, т.е. изменений воспалительного характера.

Продолжительность неактивной фазы может быть разная. У части больных так и не наступает рецидив, особенно в тех случаях, когда атака ревматизма заканчивалась без выраженных изменений сердца. Такое благополучное окончание болезни у части больных, а также успехи современной клиники, которая имеет эффективные средства лечения больных и профилактики рецидивов, дали основания к поставке вопроса о возможности излечения от ревматизма. Исследованиями установлено, что первые стадии изменений в тканях при ревматизме имеют оборотный характер. Это значит, что лечение, начатое в максимально ранние сроки может «оборвать» развитие аллергических и общих реакций, предотвратить тяжелые повреждения в тканях и их последствия для организма и тем самым оказывать содействие благополучному окончанию заболевания.

К сожалению, пока что рецидивы наблюдаются у некоторых больных. Рецидивирующий ход заболевания возникает у больных, в организме которых сохраняется значительное нарушение оградительно-приспособительных механизмов иммунитета на фоне особых изменений аллергической реактивности. Поддерживать такое состояние склонности к рецидивам заболеванию может ряд неблагоприятных факторов. Особое значение при этом имеют очаги стрептококковой инфекции в организме, частые заболевания ребенка, нарушение режима, некоторые особенности самого организма со склонностью к развитию аллергических реакций.

Рецидивы ревматизма у детей

Опыт показывает, что рецидивы чаще возникают у больных с отягченным протеканием первой атаки, которая заканчивается образованием порока сердца. Каждый следующий рецидив создает еще большую склонность к обострениям заболевания в будущем.

Иногда рецидивы идут один за одним через короткие промежутки времени, препятствуя установлению стойкости затихания заболевания, наступление неактивной фазы. Такое частое и беспрерывно рецидивирующее течение болезни особо опасно для здоровья ребенка, плохо подвергается лечению, поэтому надо сделать все необходимое для того, чтобы освободить ребенка от угрозы рецидивов ревматизма. Это возможно лишь при условии раннего распознавания ревматизма и старательного проведения всего комплекса лечебных и профилактических мероприятий при беспрерывном врачебном надзоре за больным ребенком, суровом соблюдении предназначенного режима.

Одним из важнейших достижений ревматологии ныне есть снижения у больных частоты рецидивов в 4-5 раз в сравнении с прошлым, а также возможность при этом предотвратить развитие беспрерывно рецидивирующего хода ревматизма.

У части больных с беспрерывно рецидивирующим течением заболевания удается уменьшить активность заболевания и остановить развитие рецидивов.

Наибольшая частота рецидивов ревматизма наблюдается в больных на протяжении первых 1,5-2 лет от начала заболевания. Если на протяжении первых 5 лет от начала перенесенной первой атаки у ребенка не было рецидивов, не осталось признаков поражения сердца, регулярно и в полном объеме проводился комплекс рекомендованных лечебно-профилактических мероприятий, то можно считать, что созданные предпосылки для стойкого затихания заболевания с возможностью излечения от него. Правда, определенный процент угрозы повторного развития заболевания у части детей, которые перенесли первую атаку ревматизма даже свыше 5 лет тому, все-таки остается. Об этом свидетельствуют случаи возникновения повторных атак заболевания и в более поздний сроки.

В связи со сказанным особенно важным для следующего благополучия в жизни ребенка и взрослого человека есть раннее распознавание ревматизма и своевременное его лечение с использованием всех возможностей, которые могут помочь организму преодолеть болезнь и избавиться ее.

Чтобы не допустить перехода ревматизма в хроническое течение с рецидивами, надо своевременно начать лечение больного ребенка и тем самым обеспечить более благополучное окончание первой атаки.

Развитие ревматизма

Обычно ревматизм начинается остро через 2-3 недели после перенесенной ангины или другого ОРЗ, вызванного стрептококком группы А (обострения ревматизма могут повторяться). С первых дней заболевания у ребенка, как правило, возникает общая слабость, повышается до высоких цифр температура тела, появляется припухлость, покраснение и болезненность суставов. Через 2-3 дня поражение одного сустава уменьшается или полностью исчезает, на фоне чего отмечается поражение другого сустава (летучесть боли в суставах).

Иногда в начале заболевания на коже могут появляться неустойчивые высыпания, которые быстро исчезают. Они имеют вид колец и полуколец розового цвета (эритема).

Ревматизм можно предположить только при строгой совокупности как проявлений страдания всего организма (общая слабость, высокая температура тела, бледность кожных покровов и пр.), так и поражения внутренних органов (преимущественно сердца).

 

Поражение сердца — ревматический кардит (миокардит, эндокардит, перикардит), проявляющийся жалобами на боли в сердце, повышенной утомляемостью, одышкой, изменениями в сердечной деятельности (приглушенность сердечных тонов, сердечный шум и пр.). Ревматизм является основной причиной приобретенных пороков сердца, до 90% всех приобретенных пороков — последствия ревматического эндомиокардита.

Поражение суставов — ревматический артрит, при котором чаще всего поражаются коленные, голеностопные, локтевые (редко — плечевые, тазобедренные, мелкие суставы кистей, стопы и позвоночника) суставы. Как правило, могут поражаться несколько суставов (полиартрит), поражение одного сустава встречается редко. Характерным для ревматического кардита является последовательное поражение суставов, симметричность их поражений и летучесть артрита, может также отмечаться обратимость поражения суставов.

Поражение нервной системы — энцефалит (который при ревматизме называют малой хореей). При малой хорее у ребенка могут постепенно отмечаться быстрая утомляемость, раздражительность, плохой сон, изменяются почерк и координация движений, появляются тики.

Изменение в организме ребенка при ревматизме

Ряд изменений со стороны других систем и органов особенно часто возникает при тяжелом течении ревматизма у ребенка в период его рецидивов. Известные ревматические поражения почек, органов дыхания, изменения в деятельности травной системы,

нарушение в состоянии желез внутренней секреции (эндокринная система). Возможные изменения радужной оболочки глаз.

У некоторых детей заболевания на ревматизм может начинаться из болей в животе, временами настолько сильных, что у родителей, а иногда и у врача возникает подозрение о возможности хирургического заболевания, чаще всего аппендицита. Боли в животе возникают преимущественно во время развития острого приступа ревматизма, который сопровождается высокой температурой, иногда болями и отеком суставов, выраженными изменениями со стороны сердца. Временами боль в животе может предшествовать появлению других признаков ревматизма. Во всех этих случаях надо обращаться к врачу, чтобы своевременно установить его причину и не пропустить сроков для распознавания хирургического заболевания или начального периода ревматизма или другой болезни.

Поражение кожи при ревматизме у ребенка

При ревматизме может появляться особое кольцевое высыпание на коже и подкожные ревматические узелки. Кольцевое высыпание появляется главным образом на коже туловища, рук, ног и почти никогда не бывает на коже лица. Высыпание может иметь вид отдельных розовых округлых колец или полуколец, в центре которых цвет кожи бледнее. Нередко кольца высыпания, соединяясь, образовывают узорчатый, узорчатый рисунок, напоминая гирлянды. Ревматическое высыпание может быть очень кратковременный, и его можно легко не заметить в больного, так как он может быстро исчезнуть, не оставив следа. Тем не менее иногда он держится на протяжении нескольких часов или дней, а в некоторых больных и дольше, периодически то угасая, то усиливаясь, сохраняясь на предыдущем участке кожи или появляясь на новых и не вызывая при этом никаких мучительных или неприятных ощущений в больного.

Ревматические подкожные узелки могут. возникнуть в разном количестве, от одиночных до множественных, в подкожной клетчатке, чаще над участком суставов, иногда в участке волосистой части главы, в коже спины вдоль позвоночника. Это плотные творения величиной размером от просяного зернышка к фасолине, которые чаще всего не вызывают боли во время прощупывания. Иногда первой обнаруживает их сам больной ребенок. Не исчезают узелки на протяжении нескольких недель.

И высыпание, и узелки не являются самостоятельным проявлением заболевания. Они всегда объединяются с поражением сердца, нервной системы или суставов, но они настолько характерные, что в отдельных трудных для распознавания случаях заболевания их появление у больных дает основания к диагностированию ревматизма.

Поражение сердца при ревматизме у детей

Уже первая атака заболевания, а у части детей и «скрытый» ход заболевания без видимой атаки могут закончиться возникновением порока сердца вследствие поражения его клапанного аппарата. Наиболее частой формой ревматического порока сердца есть недостаточность митрального клапана.

Митральний, или двухстворчатый, клапан разделяет между собой пустоты левого предсердия и левого желудочка. Он имеет сложное строение, его упругие прозрачные парусовидные створки прикреплены к очень крепкой основе, а сухожильными нитями соединенные с особыми сосковыми мышцами левого желудочка. В соответствии с периодом сокращения или расслабление левого желудочка створки клапанного аппарата или плотно смыкают между собой, или расходятся, образовывая отверстие, сквозь которое кровь поступает из левого предсердия в левый желудочек. Вследствие ревматического поражения митрального клапана в местах отека и воспаления образовывается рубцовая ткань, а створки клапанного аппарата утолщаются, грубеют и укорачиваются. В результате они не полностью смыкаются и возникает недостаточность клапана. При этом пороке в период сокращения левого желудочка часть крови возвращает между створками назад, в левое предсердие.

Поражение митрального клапана может иметь и другой характер, когда вследствие воспаления и рубцевание створки клапана срастаются между собой. При такой форме порока (митральний стеноз) суживается левое передсердно-желудчное отверстие, которое препятствует истечению крови из левого предсердия в левый желудочек.

Ныне, благодаря успехам медицины, образование порока сердца после первой атаки ревматизма встречается значительно реже, чем раньше, в среднем в 10% больных вместо 50-70% в прошлом. Уменьшилась и общая тяжесть поражения клапанного аппарата.

Среди всех форм порока клапанного аппарата сердца после первой атаки чаще всего определяется воздержанная степень недостаточности митрального клапана. Сужение левого передсердно-желудочного отверстия после первой атаки бывает очень редко. У детей этот вид порока обычно объединяется с недостаточностью клапана, когда возникают повторные атаки ревматизма. Могут возникать и другие формы поражения клапанного аппарата, обычно также при повторных атаках заболевания. У больных, которые перенесли повторные атаки, значительно высшая частота пороков сердца. Даже в условиях современного лечения в большинстве больных с рецидивным ходом ревматизма оказываются пороки сердца, нередко сложные, комбинированные.

При наличии того или другого порока сердца определенной мерой усиливается течение крови в пределах самого сердца. Организм имеет ряд приспособительных механизмов, которые значительно ослабляют или даже и отстраняют влияние образованного дефекта. Правда, в связи с этим отдельные камеры сердца вынуждены работать с повышенной нагрузкой, которая постепенно приводит к утолщению мышечного пласта, увеличение размеров сердца.

Более тяжелые формы клапанных поражений, особенно при частых рецидивах ревматизма, могут оказывать содействие ослаблению деятельности сердца и нарушению кровообращения.

Чтобы не развились такие тяжелые формы поражения сердца, надо использовать все средства для своевременного распознавания ревматизма и предотвращение тяжелого течения болезни в период атаки, так как именно воспалительный процесс в сердце является причиной развития разлада кровообращения и возникновение пороков клапанного аппарата. Итак, главное внимание при заболевании сосредотачивается на ликвидации воспалительных изменений в сердце и на устранении причин, которые могут оказывать содействие их возникновению. Уже в начальном периоде заболевания с развитием острого приступа в больного возникает ряд признаков поражения сердца и разлада кровообращения. Старшие дети жалуются на одышку, боль в участке сердца, ускоренное сердцебиение. Ребенок отдает предпочтение высшему положению в кровати, иногда появляются отеки на ступнях и голенях, уменьшается количество мочи, которая выделяется из организма. Врач устанавливает характерные признаки ревматического поражения сердца за изменением его размеров, ослаблением силы сокращений, появлением шумов в сердце, а также за изменением частоты и характера пульса, дыхание и ряда других показателей. Важные сведения также дает исследование крови больного, показатели электрокардиограммы, а также ряд других современных лабораторных и инструментальных исследовательский приемов, которые используются в стационарах и поликлиниках.

В случае более стертого течения болезни, о котором упоминалось выше, лишь систематический осмотр ребенка педиатром может обеспечить своевременное выявление признаков заболевания на ревматизм за изменениями, которые врач замечает во время обследования ребенка. Надо помнить, что ревматизм – серьезная болезнь и даже незначительное поражение сердца может привести к неблагоприятному течению болезни и тяжелых следствий.

У части больных ревматизм приобретает хроническую форму, при которой наблюдается развитие повторных приступов рецидивов. Такой ход заболевания чаще всего наблюдается в детском возрасте. Установлено, что чем раньше ребенок заболел на ревматизм, тем чаще возникают рецидивы. Особое значение имеет поражение сердца после первой атаки.

Врачи давно уже обратили внимание на то, что чем легче проходит первая атака и меньшая степень поражения сердца, тем благополучней дальнейший ход заболевания, тем меньшая угроза рецидивов. Наибольшая частота рецидивов ревматизма наблюдается среди больных, в которых первая атака (или скрытый ход начального периода ревматизма) привела к пороку сердца. Каждая повторная атака заболевания наносит новый удар по сердцу, делает более тяжелым поражение клапанного аппарата, приводит к образованию новых или более сложных пороков.

Рецидивы ревматизма у детей

Рецидивы ревматизма могут иметь нервную форму, причем повторные изменения со стороны нервной системы, как правило, приводят к большему ее поражению, к более затяжному характеру повторной атаки. Повторные воспалительные изменения в суставах заканчиваются так же благополучно, как и в начальном периоде заболевания, и полностью затухают, не приводя к инвалидизации больного ребенка. Зато каждый рецидив угрожает возникновением более распространенных воспалительных изменений не только в пределах сердечно-сосудистой системы, но могут появиться и в других органах (легких, нырках и др.). Интересно, что в большинстве больных проявления рецидива на начальном этапе во многом будто повторяют особенности развития первой атаки, начинаются за тем самым типом. Так, если первая атака у ребенка имела острый характер, сопровождались высокой температурой, полиартритом, поражением сердца, то и второй приступ скорейшее будет начинаться так же. Тем не менее возможные и отклонение. Например, у ребенка со стертым ходом начального периода ревматизма со временем могут виникати острые атаки. Отмечено, что при рецидивах повышается частота полиартрита. У ребенка, который перенес нервную форму ревматизма, потом нередко возникают рецидивы с явлениями ревмокардита, полиартрита. И наоборот, поражение нервной системы может проявиться только во время друг-третьего рецидива.

Скрытая форма ревматизма

У некоторых детей в начале заболевания рецидивы ревматизма могут иметь скрытую форму. В таких случаях обычно наблюдаются ухудшение самочувствия у ребенка, повышенная утомляемость, жалобы на общую слабость, ухудшение аппетита, бледность. Старательно измеряя температуру, иногда удается установить ее непостоянное и незначительное повышение, обычно в пределах 37,1-37,2°С. У части детей возникают кратковременные боли в суставах. Во время осмотра врач обнаруживает изменения со стороны сердца, которые подтверждают развитие рецидива. Так, в случае скрытого хода рецидива может сформироваться порок сердца, которого до тех пор не было.

Такую «коварность» в ходу ревматизм предусмотрен во время разработки принципов постоянного надзора за больными (диспансеризация), что дает возможность своевременно проявить опасность рецидива и предотвратить его и его следствия.

Сопутствующие заболевания при ревматизме

Нефрит при ревматизме может быть в любом периоде болезни. Обычно выявляются нерезко выраженные изменения со стороны мочи (небольшая альбуминурия, микрогематурия и незначительное количество лейкоцитов).

Отеков, нарушения функции почек, повышения артериального давления, как правило, не отмечается.

Ревматический гепатит встречается у детей довольно часто. Изменения печени у больных ревматизмом, хотя и не сильно выражены, но небезопасны в прогностическом отношении, так как установлено, что они могут приводить к развитию цирроза.

Поражение кожи при ревматизме отличается большим разнообразием (уртикарные, скарлатиноподобные, кореподобные сыпи, узловая эритема, аниуляриая эритема, кровоизлияния различного характера, напоминающие геморрагическую пурпуру, и др.). Специфическими для ревматической болезни считаются аниуляриая эритема и ревматические узелки. Нодозная эритема характерна не только для ревматизма, но и для туберкулеза.

При ревматическом процессе могут наблюдаться также поражения глаз (ирит, иридоциклит), легких (пневмония) и других органов.

Поражение миокарда при ревматизме у детей

Поражение миокарда при ревматизме у детей имеется почти в 100% случаев. Различают очаговый и диффузный миокардит. У последнего более тяжелое течение и выраженные симптомы заболевания.

При появлении первых признаков ревматического миокардита наблюдаются ухудшение общего состояния, расстройства сна, снижение аппетита, повышенная утомляемость, головная боль, неприятные ощущения и боли в области сердца, одышка, субфебрильная температура, бледность и др. Субъективные жалобы у детей в отличие от взрослых выражены нерезко. Они непостоянны и зависят не только от изменений сердца, но и от развивающейся при ревматизме вегето-сосудистой дистонии с преобладанием симпатического тонуса. Пульс отличается большой лабильностью. В раннюю стадию он значительно учащен и не соответствует общему состоянию и температуре больного. Тахикардия при миокардитах характеризуется большим упорством. Она не исчезает даже во время сна. Иногда наблюдается брадикардия, которая свидетельствует о вегетативных изменениях или вовлечении в процесс синусового узла, проводящей системы сердца.

При осмотре определяются равномерное расширение границ сердца, ослабление верхушечного толчка. I тон приглушен и часто раздвоен. Появляется систолический шум на верхушке и в V точке от едва уловимого до более продолжи тельного и стойкого, иногда дующего характера с большой областью проведення. Диастолический шум при миокардитах выслушивается реже. Его связывают с развивающимся при диффузных миокардитах относительным митральным стенозом. При динамическом наблюдении выявляется изменчивость миокардиальных шумов.

 

На ЭКГ — снижение амплитуды I тона, его расщепление, раздвоение и увеличение длительности. Регистрируется высокий III тон, а при тяжелом поражении миокарда — галоп III тона. Систолический шум чаще записывается в мезосистоле на средних частотах. Продолжительность его различна. Диастолический компонент при миокардитах регистрируется реже. При положительной динамике миокардиальные шумы могут исчезнуть.

На ЭКГ часто отмечаются синусовая аритмия, снижение вольтажа зубцов (Т и Р), удлинение интервала Р — Q, расширение QRS, увеличение электрической систолы, смещение интервала S — Т, блокады ножек пучка Гиса, экстрасистолии и др. Нередко выявляются различные нарушения ритма (узловой ритм, интерференция с диссоциацией и т. д.). Изменения на ЭКГ при миокардите характеризуются динамичностью. На поликардиограмме регистрируются значительные отклонения в фазовом состоянии сердечного цикла. Максимальное артериальное давление чаще снижено. Рентгенологически при выраженных явлениях миокардита определяются расширение сердечной тени, вялая, поверхностная пульсация. В анализах периферической крови — лейкоцитоз, нейтрофилез, умеренно увеличенная СОЭ.

Исход ревматического миокардита в большинстве случаев благоприятный. Иногда он может заканчиваться развитием кардиосклероза.

Диагностика и лечение ревматизма у детей

Лечение ревматизма

Лечение ревматизма включает два этапа.
1 этап — лечение ребенка в острой стадии заболевания.

Организовать охранительный режим. При подозрении или установлении диагноза ребенок незамедлительно должен быть госпитализирован в кардиологическое отделение детского стационара (лечение острой стадии ревматизма может продлиться от 1,5 до 2 месяцев). Назначается постельный режим, лечебная диета (ограничивают применение соли, увеличивают ассортимент продуктов, богатых микроэлементом калием, — картофель, чернослив, изюм, курага).

Провести курс лекарственной терапии, включая применение антибиотиков, к которым чувствительны стрептококки группы А, негормональных противовоспалительных препаратов (в тяжелых случаях — гормональных кортикостероидных препаратов), а также препаратов, улучшающих обмен веществ, питание и ритмическое функционирование сердца.

2 ЭТАП — противорецидивное лечение в условиях специализированных санаториев и поликлиники по месту жительства (противорецидивное применение антибиотиков и противовоспалительных средств, лечение хронических очагов инфекции, витамины).

Для того, чтобы лечение ревматизма у детей было более успешным, его надо применять как можно раньше, а для этого надо своевременно распознать заболевание. При этом значительную помощь оказывают современные методы лабораторного исследования: клинические анализы крови и мочи, ряд специальных исследований (биохимические, иммунологические).

Ценные сведения о состоянии сердечно-сосудистой системы получают при рентгенологическом исследовании, электрокардиографии, фонокардиографии и использовании ряда других методов.

Тем не менее главное значение в диагностировании ревматизма у детей, в оценке тяжести и особенностей его хода имеют данные клинического исследования. Так называют систематический, старательный врачебный надзор за больным ребенком, заменить который не может ни самая современная аппаратуры, ни самые точные методики лабораторного исследования. Нередко заболевание может не сопровождаться более или менее выраженными изменениями в показателях лабораторного и инструментального исследования, которое еще больше повышает роль врачебного надзора.

Трудности в диагностировании ревматизма у детей

Диагностировать ревматизм не всегда легко даже при, казалось бы, «типичных» случаях заболевания. Тем тяжелее это, когда надо распознать скрытую форму заболевания. Трудности в том, что при некоторых других заболеваниях у детей могут возникать признаки, которые напоминают ревматизм.

Такое распространенное детское заболевание, как скарлатина, само по себе у части больных может проходить с изменениями в сердце, а иногда, обычно через несколько недель после перенесенной скарлатины, может начинаться ревматизм. Итак, ребенок нуждается в особом надзоре не только в период заболевания на скарлатину, а и в определенный период времени после него, чтобы прежде всего предотвратить возможность заболевания ревматизмом, а в случае его возникновения – своевременно распознать и лечить.

У кое-кого из детей, которые перенесли грипп или другую вирусную инфекцию, могут возникнуть изменения со стороны сердца, нервной системы, суставов, которые также нуждаются в надзоре, так как могут напоминать ревматические. их надо уточнить также в условиях старательного лечебного наблюдения. Изменения сердечно-сосудистой системы могут быть связаны с врожденными пороками ее развития, которые образовываются в период утробной жизни плода, большей частью под влиянием разных вредных факторов. Наличие врожденного порока сердца иногда можно констатировать уже при рождении ребенка, в других случаях – через несколько месяцев и даже лет после рождения, которое в значительной мере зависит от особенностей порока.

 

При некоторых формах врожденных пороков у некоторых больных можно отметить ряд признаков, которые напоминают ревматическое поражение сердца. Нужен постоянный надзор врача и обследование ребенка чтобы установить правильный диагноз, так как лечение ревматических изменений и врожденных пороков сердца совсем разное. Надо также знать, что у части детей с врожденным пороком сердца со временем может развиваться ревматизм, септический эндокардит, в связи с чем нужен систематический контроль за состоянием сердца. У детей, которые часто болеют ангинами или имеют хронический тонзиллит, могут возникнуть изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Такие дети нередко жалуются на утомляемость, становятся бледными, у них ухудшается аппетит, иногда возникают боли в ножках, временами повышается температура, обычно в пределах 37,1-37,3°С, редко выше. Чаще всего в таких случаях речь идет о проявлениях так называемой тонзилогенной интоксикации, когда оказываются признаки хронического воспаления мигдалин. При этом нередко определяются изменения со стороны сердца: увеличивается частота сердцебиения, приглушаються сердечные тоны, возникают шумы в сердце. Дети с такими признаками нуждаются в постоянном врачебном надзоре. Относительно таких детей следует применить все рекомендованные врачом меры по общему оздоровлению, лечению носоглотки, так как таким детям может угрожать заболевание на ревматизм.

Нельзя не упомянуть о некоторых особенностях детского возраста, которые определенным образом влияют на деятельности сердечно-сосудистой системы. Некоторые особенности в деятельности нервной и сердечно-сосудистой систем в детском организме, который развивается, обуславливают появление так называемых функциональных, физиологических шумов, которые не являются признаком заболевания сердца. Эти безопасные возрастные шумы, которые со временем исчезают, приходится в некоторых случаях отличать от шумов, которые бывают у детей при некоторых врожденных пороках сердца и ревматизме. Функциональные шумы сердца могут усиливаться после перенесенных заболеваний, но вообще для большинства из них характерно непостоянство. Некоторые функциональные шумы могут прослушиваться на протяжении ряда лет. Теперь врач имеет возможность уточнить характер сердечных шумов с помощью специальных исследовательский приемов (фонокардиография), но и при этом важнейшим есть переосвидетельствования ребенка врачом.

Воспалительные изменения в суставах у детей при ревматизме

Воспалительные изменения суставов, которые часто наблюдаются у больных ревматизмом, могут встречаться и при других заболеваниях у детей. Прежде всего речь идет о неспецифичном инфекционном (ревматоидном) артрите.

Ревматоидный артрит

В детском возрасте это заболевание встречается реже, чем ревматизм. По характеру изменений в организме ревматоидний артрит относят к инфекционно-аллергическим заболеваниям и он входит в группу колагенозов. В отличие от ревматизма у детей, ревматоидний артрит может начинаться и в более раннем детскому возрасте, хотя и редко, но даже у детей первого года жизни. Приблизительно половина детей заболевает в дошкольному, остальные – в школьном возрасте.

При ревматоидном артрите возможные формы болезни, которые проходят сравнительно благополучно и имеют более тяжелое течение, но все их надо расценивать как проявления очень серьезного относительно следствий заболевания, которое у значительной части детей приобретает продолжительное, хроническое течение. Хотя это – общее заболевание организма, при котором возможны изменения внутренних органов, все-таки в настоящее время у большинства больных детей в начальном его периоде основное бремя заболевания проявляется в поражении суставов. Воспалительные изменения в них происходят при нарушении общего состояния, обычно сопровождаются повышением температуры, характеризуются значительной продолжительностью, неуклончивостью хода, частыми повторными обострениями, которые иногда тяжело подвергаются лечению. В дальнейшем у многих больных суставы остаются увеличенными, движения в них ограниченны не только из-за боли, а в основном в связи с повреждением структуры суставного аппарата, костной, хрящевой и мышечной тканей.

Тяжелые изменения суставного аппарата и мышечной системы приводят к инвалидизации больных, надолго вкладывая их в кровать в период обострения заболевания и снижая в следующий период двигательную активность.

Для ревматоидного артрита характерные рецидивы, во время которых усиливаются повреждение опорно-двигательного аппарата. Суставы искривляются, так как разрушаются хрящевая и костная ткани, накапливается жидкость в сумке сустава, разрастается в ней и вокруг сустава грубая рубцовая ткань. Поражения распространяется на мышцы и сухожилие, вследствие чего движения концовок в участке сустава еще больше затрудняются, а иногда становятся невозможным из-за полнейшей недвижимости сустава и развитие рубцовых стяжек (контрактур).

При ревматоидном артрите могут уязвляться разные суставы, но чаще всего изменения в детском возрасте касаются больших и средних суставов – коленных, голеностопных, локтевых, хотя в процесс могут вовлекаться и более мелкие суставы кистей, стоп, позвоночника. При стойком ходу суставной формы заболевания постепенно наступают изменения внутренних органов. Как уже отмечалось, главным признаком ревматизма являются поражения сердечно-сосудистой системы, а воспаление в суставах возникает лишь у части больных и быстро минует, не оставляя следа. При ревматоидном артрите поражения суставов – главная его особенность – длится долго и нередко в тяжелой форме, разной мерой повреждая опорно-двигательный аппарат и приводя к инвалидизации больного. У части больных на ревматоидный артрит возникают изменения со стороны сердца и других органов, но при этом всегда имеющиеся характерные поражения суставов.

Туберкулезный артрит

Заболевание на туберкулез также может сопровождаться поражением суставов. Для распознавания туберкулезной природы артрита надо старательно обследовать больной ребенка с учетом туберкулиновых реакций (реакции Пирке, Манту), рентгенологического обследования легких и суставов. Нужна консультация специалиста по детскому туберкулезу.

Ревматоидний и туберкулезный артриты принадлежат к тяжелым формам поражения суставов. Они нуждаются в своевременном и очень активном лечении, разном за характером в зависимости от формы заболевания. Запоздалое обращение к врачу по поводу болей в суставах у ребенка может быть причиной тяжелого дальнейшего хода заболевания.

Инфекционно-аллергический полиартрит

Воспалительные изменения суставов наблюдаются при инфекционно-аллергическом полиартрите. Это общее заболевание организма, которое (об этом говорит самое название) принадлежит к группе инфекционно-аллергических. Начало его сопровождается кратковременным (несколько часов, иногда дней) повышением температуры при имело затронутом общем состоянии. Начало заболевания совпадает с перенесенной ангиной, вирусной инфекцией, а в отдельных больных – с охлаждением. Обычно еще к выздоровлению от этих заболеваний возникает нерезко выраженная припухлость и боли в суставах. Движения в суставах заметно не затронутые, несмотря на воспалительные изменения. Боли и припухания как в больших, так и в мелких суставах могут держаться к 2-4 неделям при нормальной температуре, удовлетворительном самочувствии, а потом признака воспаления без следа исчезают, не обозначившись ни на внешней форме суставов, ни на движениях в них.

При этом заболевании отсутствуют изменения сердечно-сосудистой системы и других органов. Изменения лабораторных показателей при исследовании крови имеют кратковременный характер. Заболевание часто дает рецидивы. Иногда больной переносит по 3-5 обострений, которые, как правило, также возникают в период других заболеваний (обострение хронического тонзиллита, катары верхних дыхательных путей). Но и при таком рецидивирующем ходе воспаления в суставах не оставляет после себя следов. Не возникает изменений и внутренних органов

Этими особенностями инфекционно-аллергический полиартрит отличается от ревматизма и ревматоидного артрита. Обычно после проведенного лечения и оздоровление организма ребенка и ликвидации ячеек инфекции рецидивы инфекционно-аллергического полиартрита прекращаются.

Тем не менее это заболевание не всегда удается проявить с самого начала его возникновения. Иногда нужны довольно продолжительные наблюдения, прежде чем врач будет иметь возможность определить характер заболевания.

Изменения в суставах, подобный тем, что наблюдаются во время ревматизма или ревматоидного артрита, обычно в объединении с поражением, внутренних органов, могут возникать в больных на другие колагеновые заболевания (системная красная волчанка, узелковый периартериит и др.). Изменения суставов наблюдаются при бруцеллезе и некоторых заболеваниях крови.

Все приведенное свидетельствует о сложности диагностирования ревматизма. Тем не менее, каким бы затрудненным ни был диагноз, безусловно, большое значение имеет своевременное обращение к врачу и постоянный медицинский надзор за ребенком, который даст возможность не только установить характер заболевания, а и приступить к своевременному и полноценному лечению.

Подробнее по теме:  РЕВМАТИЗМ

Если вам понравилась статья поделитесь ссылкой с друзьями в социальных сетях:


Добавить комментарий