Диагностика туберкулезного менингита у детей должна быть своевременной и проводиться в срочном порядке. Однако распознавание заболевания наиболее затруднено именно в первые дни развития процесса, когда начатая терапия еще способна обеспечить полное выздоровление. Главная трудность в диагностике заключается в позднем обращении за медицинской помощью, и в периоде, когда полная ликвидация уже развившихся неврологических нарушений уже невозможна.

Диагноз должен быть установлен до затуманивания сознания больного ребенка и до появления локальных неврологических симптомов. Старые «классические» описания туберкулезного менингита с выделением трех стадий (раздражительность, локальные симптомы, нарушения сознания) в настоящее время признаны недостоверными и недостаточно обоснованными. Только на первой из этих стадий можно было бы надеяться на успешное излечение.

В диагностике туберкулезного менингита действует правило, справедливое и для других детских заболеваний: предположение — это уже полпути к установлению диагноза. Именно подозрение на туберкулезный менингит заставляет проводить целенаправленные исследования, подтверждающие или отвергающие этот диагноз. Менингит может развиваться и у детей, привитых вакциной БЦЖ. В медицинской литературе есть описание 14 подобных наблюдений. В наблюдениях отмечается непродолжительность течения и быстрое выздоровление в этих случаях.

Симптомы туберкулезного менингита у детей

Кардинальными симптомами являются:

  1. раздражительность;
  2. быстрая утомляемость;
  3. безучастность детей, доходящая до явного изменения их темперамента;
  4. головные боли;
  5. рвота.

Дети до 3 лет не могут локализовать и объяснить свои жалобы, чем младше ребенок, тем менее специфичны симптомы заболевания. Соответственно тем большее значение имеют изменения в поведении и в самочувствии ребенка. Таким образом, подозрение на туберкулезный менингит должно возникать при всяком заболевании у ребенка, сопровождающемся утомляемостью, апатией, раздражительностью или нарушениями поведения и дневного ритма жизни, продолжающимися в течение 5 дней при отсутствии явных признаков других инфекционных заболеваний. В особенности это относится к детям с недавним виражом туберкулиновых реакций вне зависимости от того, проводилась ли им химиопрофилактика или нет. Важное значение имеет указание на контакт с бактериовыделителями в семье или вне ее. В то же время судороги нельзя относить к ранним проявлениям туберкулезного менингита. Заболевание нередко развивается вскоре после перенесенных интеркуррентных инфекций, более того, последние могут маскировать становление нового, более серьезного поражения. У детей младшего возраста начальные симптомы туберкулезного менингита носят общий характер, а локальная неврологическая симптоматика проявляется лишь в последующем. У детей старшего возраста и у подростков заболевание нередко начинается скрытно, а общие его проявления бывают нехарактерными, в результате чего больные обращаются к специалисту с уже выраженной локальной симптоматикой и с повышением внутричерепного давления, симулирующими картину опухоли или абсцесса мозга.

Туберкулезный менингит у ребенка вначале проявляется общим недомоганием, продолжающимся иногда до 7-10 дней. Ребенок становится неактивным, вялым, отказывается от игр, проявляет упрямство и раздражительность. Состояние может нормализоваться на 1—2 дня, но затем вновь наступает явное ухудшение. Дети младше 3 лет не могут объяснить своего состояния и осознать головную боль, они капризничают, требуют внимания или же лежат молча. Дети более старшего возраста жалуются на головные боли, стараются не делать резких движений головой.

С самого начала заболевания иногда может появляться рвота, но чаще она присоединяется позднее и постепенно нарастает в течение первой недели. Но иногда рвота вообще отсутствует. Нередки также жалобы на боли в животе, достигающие иногда такой силы, что при обследовании возникают предположения о наличии внутрибрюшной патологии. На данной стадии заболевания также возможны редкие кратковременные периоды (на 1—2 дня) кажущегося улучшения, сменяющиеся еще более выраженными нарушениями.

При первом обследовании ребенок может быть более или менее взволнован и сохранять интерес к окружающей обстановке и к врачу. Даже если ребенок не взволнован, он все же отвечает на вопросы и выполняет простые команды. В последующие дни маленькие дети обычно лежат свернувшись, более старшие двигаются осторожно, морщась при необходимости повернуть голову или выполнить какую-либо просьбу. По мере прогрессирования менингита все более выраженной становится затуманенность сознания. Ребенок, вначале возбужденный, требующий внимания, становится замкнутым, ступорозным. На этой стадии уже могут появляться локальные неврологические симптомы, например, гетеротопия, параплегия, приступы конвульсий.

В конечной стадии менингита сознание теряется, ребенок лежит на спине в состоянии децеребрационной ригидности (децеребрационная ригидность – состояние, при котором у ребенка напряжены мышцы разгибатели, при этом мышцы сгибатели расслаблены). Ноги разогнуты, напряжены, руки разогнуты или согнуты. Выздоровление в этой стадии заболевания маловероятно. Головные боли вызываются отеком мозга и повышением внутричерепного давления в результате повышенной секреции цереброспинальной жидкости. У маленьких детей иногда наблюдается расхождение швов черепа и увеличение объема головы. В более старших возрастных группах можно обнаружить отек соска зрительного нерва, характерный не только для менингита, но также для объемных поражений в полости черепа. Правда, при последних значительно реже наблюдается атрофия зрительного нерва. Судороги, нехарактерные для начальных стадий менингита, по мере прогрессирования заболевания становятся частыми. Появление судорожных припадков свидетельствует о развитии сосудистых осложнений типа тромбозов и инфарктов мозга. Судороги, нередко односторонние, сменяются гемиплегиями на соответствующей стороне. Вслед за этим наступает состояние децеребрационной ригидности.

Физикальные симптомы туберкулезного менингита у детей

Выделяют три характерных для туберкулезного менингита у детей признака:

  • ригидность затылочных мышц;
  • ригидность мышц спины;
  • симптом Кернига (сопротивление при попытке разогнуть в колене поднятую и фиксированную в тазобедренном суставе ногу).

Все перечисленные симптомы связаны с раздражением менингеальных оболочек и неспецифичны для туберкулеза.

Ригидность затылочных мышц в разных возрастах неодинакова, у маленьких детей она выявляется редко, особенно в ранних стадиях заболевания. Так, из 48 детей младше 2 лет при первичном обследовании по поводу туберкулезного менингита ригидность затылочных мышц была обнаружена менее чем в половине случаев. Тем не менее это весьма ценный диагностический симптом, требующий от врача определенной подготовки, овладения техникой и опыта. Во время исследования ребенок должен лежать спокойно. Врач осторожно подводит руку под голову ребенка, немного задерживает ее так, пытаясь отвлечь внимание больного. Затем рука медленно поднимается, осторожно фиксируя голову. У здорового ребенка голова сгибается свободно, и подбородок без всякого сопротивления касается грудной стенки. При раздражении менингеальных оболочек рука, поднимающая голову, ощущает сопротивление шейных мышц, появляющееся задолго до полного сгибания головы. Расстояние между подбородком и передней грудной стенкой в момент прекращения свободного сгибания можно измерить и использовать в качестве показателя ригидности мышц шеи. Возникновение данного симптома надо определять, не преодолевая уже имеющейся ригидности мышц шеи.

Ригидность затылочных мышц возникает при всех случаях раздражения менингеальных оболочек, в том числе при менингитах, при субарахноидальном кровоизлиянии. Кроме того, этот симптом может наблюдаться при остром мезотимпаните, тонзиллите и верхнедолевой пневмонии. В сомнительных случаях для уточнения диагноза необходима люмбальная пункция.

Ригидность мышц спины по существу аналогична напряжению затылочных мышц, но для выявления этого симптома необходимо активное сотрудничество больного ребенка. Поэтому у детей младше 4-—5 лет данный признак обнаружить довольно трудно. В нормальных условиях ребенок сидя с подогнутыми ногами в кровати, может нагнуться и коснуться лбом коленей,, не ощущая при этом боли или напряжения в спине. В начальной стадии менингита при попытке нагнуться у ребенка появляется гримаса из-за болей в напряженной спине. От дальнейших попыток согнуться из положения сидя или стоя ребенок отказывается.

Симптом Кернига

Разгибание в коленном суставе предварительно поднятой и согнутой ноги у детей больных острым менингитом вызывает спазм разгибателей бедра и чувство боли. У детей до 3 лет этот симптом вызывается с трудом и его оценка требует осторожности.

Лечение туберкулезного менингита у детей

Наилучшие результаты лечения туберкулезного менингита у детей наблюдаются при своевременной его диагностике и назначении терапии до появления локальных неврологических симптомов и нарушения сознания. Лечение должно предусматривать следующие основные методы:

  • налаживание эффективной химиотерапии;
  • тщательный общий уход;
  • предупреждение неврологических нарушений;
  • мероприятия по реабилитации.

Отдельные аспекты проблемы лечения туберкулезного менингита у детей решаются по-разному в зависимости от местных возможностей, ресурсов и условий. Тем не менее эффективная химиотерапия должна проводиться всем детям на протяжении всего периода активности заболевания.

Химиотерапия при туберкулезе у детей

Особенности развития и течения туберкулезного менингита у детей диктуют необходимость такого вида химиотерапии, который дает наиболее быстрый эффект. Методом выбора является назначение изониазида (фтивазид), рифампицина (рифабутин), пиразинамида (могут заменить этионамидом) и канамицин. Оба первых препарата обладают бактерицидным действием на микобактерии туберкулеза и хорошо проникают в цереброспинальную жидкость, третьим препаратим может быть этионамид или этионамидон, также хорошо проникающие в спиннномозговую жидкость. Поскольку рифампиции можег потенцировать токсическое действие изониазида,. так же как и высокие дозы изониазида ухудшают переносимость рифампицина,. дозировку каждого из этих препаратов следует тщательно подбирать.

Ребенок, находящийся в ясном сознании, может принимать, препараты внутрь, в противном случае их надо вводить через желудочный зонд. Клиническое состояние ребенка необходимо тщательно контролировать. После наступления явного и стойкого клинического улучшения рифампиции можно отменить,, а лечение изониазидом и этионамидом может продолжаться до 18— 24 мес, сокращение сроков лечения недопустимо.

Показателями улучшения состояния больного являются изменение его самочувствия, поведения, прибавка массы тела, нормализация состава спинномозговой жидкости. Для контроля за изменениями последней необходимы повторные люмбальные пункции, дающие ценную информацию. Правда, в последнее время усиливается тенденция лечить больных туберкулезным менингитом без повторных пункций.

Лечение рифампицином продолжают в течение 3—4 мес, иногда дольше, вплоть до нормализации клеточного состава спинномозговой жидкости (цитоз менее 50 клеток в 1 мм3). В последующем продолжается лечение изониазидом в сочетании с пиразинамид. Кортикостероидные препараты, по мнению большинства авторов, следует назначать всем больным туберкулезным менингитом независимо от примененной методики химиотерапии. Обычная суточная доза кортикостероидов при их энтеральном назначении равна 2 мг/кг у детей до 2 лет, 1,5 мг/кг у детей 2 — 10 лет и 1 мг/кг в более старших возрастных группах. Одновременное назначение гормональных и противотуберкулезных препаратов сопряжено с определенным риском в случае заражения лекарственно-устойчивыми формами возбудителя. Однако на этот риск приходится идти, если только менингит не был выявлен в самом раннем периоде, и врач считает возможным наблюдать несколько дней за эффективностью назначенной химиотерапии. Возможности и пределы лечебного действия кортикостероидных препаратов следует правильно оценивать. Эти средства необходимо использовать для снижения реактивных изменений в мозговых оболочках, для ослабления воспалительной экс-судации и предупреждения фиброзных сращений на основании мозга. Благодаря назначению кортикостероидов легче предотвратить облитерацию сосудов и заращение отверстий на ос-новании черепа. Но уже сформировавшиеся спайки, сращения, рубцовые изменения и связанные с ними неврологические нарушения, повидимому, не устраняются под действием кортикостероидов.

Лечение гормональными препаратами продолжается 4—6 нед, редко дольше, до полной нормализации клеточного состава цереброспинальной жидкости.

В связи с тем, что препараты, используемые при лечении туберкулезного менингита у детей достаточно токсичны возможно применение гепапротекторов (под гепапротекторами имеются в виду препараты, обладающие положительным влиянием на функцию печени).

Уход за ребенком с туберкулезным менингитом

Тяжелое состояние ребенка, больного туберкулезным менингитом, продолжается несколько дольше недели, обычно наблюдается многократная рвота. Даже сохранившие сознание дети бывают раздражительными, отказываются идти на руки, протестуют при уходе за ними и хотят, чтобы их оставили в покое.

Сильные головные боли, дегидратация и отказ от еды приводят к значительному снижению массы тела, даже если до начала заболевания питание ребенка было вполне удовлетворительным. Отмеченные нарушения нередко сопровождаются судорогами.

Больные дети нуждаются в срочном проведении двух неотложных мероприятий: в регидратации и в седативной терапии. При возможности оба мероприятия проводят путем орального введения жидкости и лекарственных препаратов. Хлорпромазин помогает преодолеть рвоту. После этого мать, родственники или няня, сидящая у постели ребенка, ежечасно поят его, добиваясь введения необходимого количества жидкости. Невозможность орального питания диктует необходимость введения жидкости через желудочный зонд или внутривенно. Приступы судорог должны купироваться соответствующими препаратами. Признаки развития отека мозга или туберкулезной энцефалопатии служат показанием для проведения соответствующей терапии.

 После успешной регидратации и седативной терапии основное внимание должно быть уделено нормализации питания ребенка. Последнее требует тщательного ухода и длительного времени, поскольку некоторых детей приходится кормить с ложечки, а другим вводить пищу через зонд. Необходимо особо следить за введением достаточно калорийной и богатой белками пищи. Привлечение родителей к общему уходу и обслуживанию больного ребенка весьма важно как для самого ребенка, особенно в период выздоровления, так и для родственников, поскольку обеспечивает им информацию и приобретение навыков ухода за ребенком При разумном использовании такая методика может служить подспорьем для семьи больного и для персонала госпиталя. Присутствие и участие членов семьи особенно важны в период восстановления нарушенных функций, когда ребенок любого возраста, вне зависимости от своих прошлых способностей, наиболее нуждается в поддержке и в одобрении. Он ориентируется и вновь учится играть, восстанавливает навыки социального поведения. Ребенок, ранее посещавший школу, должен возможно раньше начать восстановление школьных привычек и проводить его с настойчивостью, поскольку дальнейшее улучшение может нарастать еще на протяжении 2—3 лет после того, как менингит был признан неактивным.

Осложнения во время лечения туберкулезного менингита у детей

Прогноз туберкулезного менингита у детей до 3 лет обычно хуже, чем в более старших возрастных группах. Вероятность полного восстановления тем меньше, чем более выраженными были неврологические и психические нарушения перед началом лечения. В некоторых случаях неврологические нарушения продолжают нарастать даже во время лечения из-за появления внутренней гидроцефалии, тромбоза мозговых сосудов или вовлечения черепных нервов в воспалительные изменения на основании мозга.

Гидроцефалия

Наиболее частое осложнение туберкулезного менингита — обструктивная гидроцефалия — развивается в результате сращений на основании мозга и над IV желудочком. Сращения препятствуют нормальной циркуляции спинномозговой жидкости в субарахноидальном пространстве, вызывают повышение внутричерепного давления, расширение желудочков мозга и истончение его коркового слоя. У очень маленьких детей гидроцефалия сопровождается расхождением швов черепа и увеличением объема головы. Деформацию линии швов обнаруживают у более старших детей на рентгенограммах черепа. Повышение внутричерепного давления задерживает клиническое выздоровление, вызывает головные боли и нарушения зрения вплоть до полной слепоты.

Ретиноскопия у таких больных обнаруживает отек соска зрительного нерва, а иногда и атрофию последнего. Последствиями гидроцефалии могут быть также локальные неврологические поражения и приступы судорог.

Подозрение на гидроцефалию должно возникать при необъяснимой задержке благоприятной динамики процесса, уже начавшейся на фоне химиотерапии, при очень медленном восста-новлении сознания ребенка или при появлении после некоторого улучшения новых неврологических нарушений, например, судорог или спастического состояния какой-либо группы мышц. Регулярные пункции, проводимые для исследования цереброспинальной жидкости, позволяют своевременно обнаружить повышение внутричерепного давления, ограничить его подъем и своевременно снизить его.

Опасность развития подобных осложнений указывает на необходимость лечить больных туберкулезным менингитом в специализированных стационарах, обеспечивающих возможность адекватного обследования больных, а при необходимости — также хирургического вмешательства.

Диагностирование гидроцефалии у детей

Точный диагноз гидроцефалии можно поставить при компьютерной томографии, отражающей размеры желудочков мозга. Но такая аппаратура пока малодоступна. Чаще ди-агноз устанавливают на основании рентгенологического обследования после введения воздуха в желудочки мозга (пневмоэнцефалография). Последнюю проводят одним из двух возможных способов. При нормальной ретиноскопической картине воздух вводят после люмбальной пункции в сидячем положении больного ребенка. Газ поднимается вдоль спинного мозга и задерживается в месте образования сращений. Таким путем удается контрастировать и определить размеры базальной цистерны и наружные контуры боковых желудочков. Воздух не поднимается по бороздам над корой больших полушарий. Если указанный метод пневмоэнцефалографии небезопасен, то воздух вводят прямо в желудочки через незаращенный родничок либо через специально проделанное отверстие.

Лечение гидроцефалии у детей

Гидроцефалия и повышенное внутричерепное давление, длительно сохраняющиеся после разрешения туберкулезного менингита, нормализации белкового и клеточного состава цереброспинальной жидкости, служат показанием к операции шунтирования. Эта операция приводит к клиническому улучшению благодаря устранению повышенного давления спинномозговой жидкости. Комплексная терапия после операции должна продолжаться не менее 18 мес. На ее фоне постепенно уменьшается растяжение желудочков, появляется надежда на уменьшение обструкции и восстановление нормальной циркуляции цереброспинальной жидкости. Повторная пневмоэнцефалография, проведенная перед окончанием лечения, позволяет ориентироваться в степени восстановления нормального дренажа и в возможности удаления шунта.

Тромбоз сосудов мозга при туберкулезном менингите

Тромбоз сосудов мозга чаще всего возникает на почве облитерирующего эндартериита, значительно суживающего сосудистый просвет. Нарушение кровотока в снабжаемых этими сосудами участках мозга приводит к необратимым повреждениям, лежащим в основе остаточных неврологических и психических дефектов. Воспалительные и склеротические изменения на основании мозга вызывают необратимые инфрануклеарные поражения черепных нервов.

Субдуральные эффузии (скопление жидкости) при туберкулезном менингите

Локализованные скопления жидкости в субдуральном пространстве сравнительно редко отмечается в качестве осложнений туберкулезного менингита. Они более характерны для неспецифических бактериальных менингитов. Три случая подобных осложнений описаны в 60-х годах в Бомбее. Все они относились к детям до 2 лет, у которых после успешно законченного лечения туберкулезного менингита началось быстро прогрессирующее увеличение головы. При пункциях удалялось большое количество жидкости соломенного цвета с высоким содержанием белка. Пневмоэнцефалография в 2 из 3 описанных случаев выявила значительное расширение субдурального пространства.

У отдельных больных детей после ликвидации острого периода туберкулезного менингита сохраняются ригидность (состояние, при котором напряжены мышцы разгибатели, мышцы сгибатели при этом расслаблены) и боли в спине, связанные с диффузным или ограниченным спинальным арахноидитом.

Последствия, возникающие после перенесенного туберкулезного менингита

Некоторые последствия туберкулезного менингита непосредственно связаны с осложнениями, возникшими во время его лечения (гемипарезы, нарушения интеллекта, локальные поражения зрительного, слухового, других черепных нервов). Другие осложнения развиваются значительно позднее в результате рубцевания, фиброзирования и кальцинации участков казеоза.

По наблюдениям внутричерепные кальцинаты обнаруживаются у 15—48% детей, излеченных от туберкулезного менингита. Чаще всего их выявляют над турецким седлом или сзади от него. Присутствие кальцинатов в клинических условиях проявляется симптомами гипоталамических и питуитриновых нарушений самого различного характера. Например, выявляются нарушения роста, несахарный диабет, дефекты в развитии вторичных половых признаков и другие патологические признаки, обнаруживающиеся иногда спустя много лет после менингита. Эпилепсия с судорогами любого возможного типа и различные психомоторные нарушения также могут развиваться через непредсказуемые сроки после перенесенного менингита. Все эти осложнения обычно наблюдаются в случаях запоздалой диагностики туберкулезного менингита и несвоевременно начатой химиотерапии.

Подробнее по теме:  Менингит

Если вам понравилась статья поделитесь ссылкой с друзьями в социальных сетях:


Добавить комментарий