Барбитураты и небарбитуратовые снотворные:

Барбитураты: Барбитал (веронал), Барбамил, Hexadorm-Calcluin,
Hexobarbal (Phanodorm), Фенобарбитал (Barbaphcn, люминал),
тиопентал, Barbiphan, Veridon

Другие снотворные: Радедорм, Ноксерон, Methaquolon (Dormulil).
Комбинированные препараты: Tardil

Барбитураты наиболее часто используются для самоубийства среди взрослых как за рубежом, так и в Болгарии. Отравления этими лекарственными препаратами среди детей наблюдаются реже и являются главным образом результатом несчастного случая. В нашей клинике находилось на излечении 34 ребенка с отравлением барбитуратами. Если к ним добавить еще 203 случая отравлений белергамином, то отравления этой группой ядов составят 13% от общего числа отравлений в детском возрасте.

Токсичность барбитуратов

Все барбитураты резорбируются из кишечника очень хорошо. Они оказывают действие главным образом на центральную нервную систему, блокируя ферментативные системы и угнетая активность коры головного мозга и двигательные центры. В высоких дозах оказывают действие на более глубокие структуры подкорки, приводят к коме и тормозят дыхательный и вазомоторный центры. Токсический эффект барбитуратов потенцируется нейролептическими средствами и алкоголем и усиливается суммарным эффектом других снотворных.

Токсическая доза превышает в несколько раз терапевтическую дозу. Летальная доза для взрослых от 4 до 8 г в зависимости от препарата и индивидуальной переносимости. Известен случай со смертельным исходом после приема 1 г фенобарбитала и благоприятный исход после приема 20 г этого же препарата. Летальная доза для детей составляет 0,1 г на 1 кг массы тела. Некоторые авторы считают, что дети и люди пожилого возраста более подвержены отравлению барбитуратами. Doris даже подчеркивает, что 0,1 г фенобарбитала может вызвать смертельное отравление в раннем детском возрасте. Однако мы пользуемся этой дозой для получения глубокого сна при некоторых исследованиях детей в возрасте 1—3 лет и ни разу не наблюдали побочных явлений. Подобной же точки зрения придерживаются другие медики. Барбитураты выделяются с молоком матери: если она приняла более высокую дозу, то у ее грудного ребенка может наблюдаться сонливость.

Барбитураты выделяются почками — до 25% в первые сутки и до 75% в течение 48 ч в случае применения длительно действующих препаратов; барбитураты кратковременного действия быстро обезвреживаются печенью и поэтому выделяются почками менее интенсивно и в неизмененном виде.

Клиническая картина отравления барбитуратами

При легких отравлениях первыми признаками являются шатающаяся походка, атаксия и невнятная речь, словно у ребенка распух язык. Затем наступает сонливость, сменяющаяся глубоким сном. Рвоты обычно нет из-за угнетения соответствующих центров. Мы не наблюдали рвоты ни в одном случае такого отравления. Родители нередко застают ребенка спящим в постели или на полу, а попытки разбудить его не дают результата. Если принятая ребенком доза фенобарбитала не превышает 1 г, кома не развивается, рефлексы понижены, но не отсутствуют, ребенок реагирует на покалывание. Дыхание замедленное, глубокое, но ритмичное, зрачки расширены.

При тяжелых отравлениях наступает полная кома с отсутствием рефлексов, коллапсом, малым пульсом, низким артериальным давлением, бурным дыханием с паузами, иногда по типу чейн-стоксова дыхания; в конце дыхание становится поверхностным. Такую тяжелую кому мы наблюдали лишь в двух случаях. Высокая температура, характерная для отравления барбитуратами у взрослых, у детей не отмечается. Если в этой терминальной стадии не будет оказана соответствующая помощь, то ребенок погибнет от отека легких или от паралича дыхания.

Для картины крови характерен лейкоцитоз с нейтрофилией в 80% случаев. Могут наблюдаться и изменении на ЭКГ — удлинение QT и отрицательный Т. Отмечаются тяжелые изменения на ЭЭГ — в коматозной стадии преобладает беспорядочная биоэлектрическая активность на фоне медленных низковольтных волн. Появление плоских кривых означает близкую смерть и поэтому является плохим прогностическим признаком. На основании данных ЭЭГ можно суднгь и об эффекте применяемого метода дезинтоксикации.

Диагностика отравления барбитуратами

Отравление барбитуратами характеризуется «спокойной» комой, гипотонией мышц с ГНІІО-рефлексией, артериальной гипотензией, гипотермией и мидриазом. Отсутствие запаха изо рта позволяет исключить алкогольное отравление. Коматозное состояние при отравлениях производными опия характеризуется точечным сужением зрачков и приступами апноэ. Диабетическую кому распознать нетрудно по глубокому ацидозно-му дыханию. В случае повышения температуры необходимо исключить энцефалит, для которого, впрочем, характерно внезапное возникновение судорог и комы в ходе острого лихорадочного заболевания. Врачи часто ошибочно предполагают наличие черепной травмы, так как родители сообщают, что ребенок потерял сознание после падения, тогда как на самом деле падение явилось результатом атаксии при отравлении барбитуратами. Отсутствие очаговой симптоматики и неизмененный ликвор позволяют исключить неврологические заболевания. Обнаружение длительно действующих барбитуратов в моче возможно только по прошествии минимум 2—3 дней после их приема.

Прогноз после отравления барбитуратами чаще всего благоприятный. Он зависит от возраста ребенка, характера и дозы барбитурата. Препараты длительного действия (фенобарбитал) вызывают более тяжелые отравления. Большинство детей пробуждаются через 24—36 ч, реже через 48 ч. Неблагоприятное прогностическое значение имеют такие признаки, как суженные и нереагирующие зрачки, нарушения дыхательного ритма, высокая температура. И все же при правильно проведенном лечении даже наиболее тяжелые случаи отравления заканчиваются благополучно. Все наблюдаемые нами дети выздоровели. Однако и после выведения ребенка из коматозного состояния его жизнь остается в опасности из-за возможной аспирационной пневмонии. Иногда в течение нескольких дней после выведения из комы наблюдаются замедленные реакции и преходящий амавроз.

Лечение отравления барбитуратами

Поскольку барбитураты замедляют опорожнение желудка, промывание показано по истечении 5 -6 и даже 10 ч с момента отравления. Если ребенок находится в коматозном состоянии, необходимо принять соответствующие меры для избежания аспирации Желудочного содержимого. По окончании промывания желудка в него вводят медицинский уголь и слабительные.

В качестве физиологических антидотов используют бемегрид (агипнон), фенамин, стрихнин и др. Шведские авторы, использовавшие метод форсированного диуреза с ощелачиванием мочи, получили прекрасные результаты; с тех пор большинство авторов стараются обходиться без перечисленных выше антидотов и прибегают к ним лишь в крайне тяжелых случаях, а другие считают их даже неуместными. В прошлом мы пользовались стрихнином, вводя его в количестве 1 мг каждые 20—З0 мин до частичного пробуждения ребенка. Фенамин вводят из расчета 1/4 мг на 1 кг массы тела. В настоящее время наиболее эффективным антидотом считается бемегрид, который вводят из расчета 1мг на 1 кг массы тела; вводят его внутривенно медленно, а еще лучше через капельную систему; дозу повторяют каждые 15—20 мин до частичного пробуждения ребенка. Если ребенок после этого снова впадает в кому, дозу повторяют. Известен случай, когда при лечении 14-месячного ребенка общая доза бемегрида составила 2827 мг. В случае положительного симптома Хвостека и спонтанных подергиваний мышц лица введение антидотов следует прекратить. Нельзя забывать о том, что сочетание перечисленных антидотов приводит к суммарному эффекту, поэтому его следует избегать.

Основным дезинтоксикационным методом является форсированный диурез. Если при нормальном диурезе ночками выделяется до 20% барбитуратов продолжительного действия и до 10% барбитуратов непродолжительного действия, то при форсированном диурезе их выделение возрастает до 85 и 20% соответственно. Для этой цели внутривенно капельно вводят 10% глюкозу, сыворотку с глюкозой и маннитол или фурантрил, с тем чтобы суточный диурез составлял 3—5л. Дезинтоксикационный эффект форсированного диуреза усиливается при алкализации мочи 8,4% бикарбонатом натрия. Таким образом можно добиться снижения концентрации барбитуратов в крови в 2—3 раза. Только у больных с существовавшим еще до отравления заболеванием почек или очень высокой концентрацией яда в крови (до 1000 мкг/л) могут потребоваться другие методы дезинтоксикации (гемодиализ и гемоперфузия через активированный уголь).

Больной должен лежать с низко расположенной головой; несколько раз в день необходимо менять его положение для избежания ателектазов и предупреждения легочных осложнений и образования пролежней. Следует уделять должное внимание уходу за полостью рта, терморегуляции и питанию. В профилактических целях назначают антибиотики.

Отравление белергамин и белонал

В состав этих препаратов входят фенобарбитал и атропин. В картине отравления доминируют признаки барбитуровой интоксикации из-за его более высокого содержания в драже и более продолжительного действия, тогда как действие атропина прекращается довольно быстро.

По нашим материалам, отравление белергамином являлось наиболее частым медикаментозным отравлением, однако за последние годы его место заняли дизепиш и диазепам. Дети обычно не проглатывают более 10—15 драже, т. е. 0,2—0,3 г фенобарбитала, так что мы не наблюдали отравлений со смертельным исходом.

В клинической картине вначале переплетаются признаки атропинового и барбитуратового отравления. Первым признаком обычно является рвота, после чего у ребенка наблюдается покраснение лица и расширение зрачков. Ребенок вскоре засыпает. Атропиновая фаза отравления продолжается несколько часов в зависимости от индивидуальной чувствительности ребенка. Далее сохраняется лишь глубокий сон под воздействием барбитуратов; ребенок просыпается через 24 ч, иногда позже.

Лечение отравления белергамином и белоналом

Лечение отравления белергамином и белоналом состоит в промывании желудка, которое показано до 5—6 ч с момента отравления; по окончании промывания в желудок вводят медицинский уголь и слабительное. При барбитуратовой коме проводится лечение, описанное в соответствующем разделе.

Подробнее по теме:  Отравление

Если вам понравилась статья поделитесь ссылкой с друзьями в социальных сетях:


Добавить комментарий