В системе восстановительного лечения детей с последствиями нейроинфекций важное место принадлежит ортопедической профилактике (предупреждение образования контрактур и деформаций), ортопедическому лечению и протезно-ортопедическому снабжению.

Ортопедическая профилактика проводится уже в остром периоде заболевания в виде специальных укладок ребенка в постели и особого двигательного режима. Укладки направлены на благоприятное положение наиболее часто подвергающихся поражению мышечных групп. Укладки не должны быть насильственными, тягостными для больного и постоянными. Положение туловища и конечностей следует изменять несколько раз в течение суток. Принимаемое обычно ребенком в остром периоде заболевания полусогнутое положение конечностей следует периодически корригировать с помощью мягких валиков, подушек, мешочков с песком, солью, льняным семенем. Постель должна быть ровной, непрогибающейся, но с тюфяком и плоской подушкой. Необходимо устранить давление одеяла на стопы, так как этот, казалось бы, небольшой груз может усугубить парез разгибателей стоп, усилить боли при гиперестезии кожи. Одеяло надо накинуть на каркас, дугу, лямки, натянутые над постелью. Необходимо поочередно с помощью подушек отводить руки в плечевом суставе, подкладывать валик под полусогнутую или отвисшую кисть, создавать с помощью сложенного валиком одеяла упор для стоп.

 

В этом периоде никакие жесткие конструкции — шины, лонгеты — не применяются. После окончания острых явлений, когда наблюдаются признаки вялых или спастических параличей, требуется четкое определение их локализации и распространенности. Ребенку, как и в начале заболевания, следует несколько раз в день менять положение тела, допуская уже более строгую фиксацию отдельных частей на несколько часов в корригированном положении. В частности, при спазме приводящих мышц бедра — укладку с разведенными клиновидной подушкой ногами: при вялом их парезе, когда ноги раскидываются в стороны, поворачиваются наружу, сгибаясь в тазобедренных и коленных суставах — удержание их в более правильном положеннии с помощью валиков и мешочков с песком. В этом периоде еще выражен болевой синдром, поэтому грузы не накладываются непосредственно на конечность, а укладываются с боков. Для фиксации кистей и стоп может быть использован современный термопластический материал из которого непосредственно на больном изготавливается шинка. Поливик размягчается в теплой воде (40 — 50 °С), формируется на больном, а затем края обрезаются и зачищаются.

Положение на спине с выпрямленными ногами плохо переносится больными, его можно чередовать с положением на животе при спущенных за края кровати стопах. При этом достаточно выпрямить проксимально расположенные суставы и стопы устанавливаются в среднее положение между тыльным и подошвенным сгибанием.

Через 2 — 3 недели все чаще ребенок может укладываться на 30 мин — 1 ч уже с помощью перекидных грузов: на краях полотенца вшиваются карманы, куда укладываются мешки с песком, солью: грузы, применяемые для вытяжения, вначале имеют массу по 2—3 кг, затем до 4 — 5 кг у детей старшего возраста. В положении на спине грузом фиксируются коленные суставы; при повороте на живот — ягодичная область, таз. Всем этим вкладкам должны предшествовать легкий массаж, тепловые процедуры: после укладок следует применять активно-пассивные упражнения.

 

При переводе ребенка в положение «сидя» вначале надо дать под голову и туловище наклонную опорную плоскость, которая облегчит нагрузку и даст более отчетливое представление о симметричности или асимметрии поражения мышц шеи, туловища. При слабости мышц живота следует изготовить на первое время бандаж из сложенной в несколько раз пеленки, плотного полотенца. Впоследствии необходимо заказать на протезном предприятии бандаж или мягкий корсет.

Асимметрия в положении туловища делается со временем все более заметней, образуется обычно одностороннее отклонение туловища (паралитический сколиоз), который имеет тенденцию к прогрессированию с последующей торсией позвоночника и образованием горба. Поэтому, если даже не выявляется отчетливый парез туловища, а определяется асимметрия брюшных рефлексов, следует предпринять профилактические меры по предупреждению развития сколиоза (гимнастика, массаж, физиотерапия, бандаж).

Постановка ребенка на ноги требует контроля врача. Маленькие дети, держась за кровать, стараются встать на ослабленные ноги и удержаться путем прогибания кзади (рекурвации) коленных суставов, поворота ног кнутри или кнаружи, сворачивая при этом стопы в вальгусное положение. Такая поза быстро становится привычной, стереотипной, со временем деформации фиксируются. В результате может образоваться перекос таза, который способствует развитию вывиха или подвывиха приведенной ноги в тазобедренном суставе, а в коленном развиваются задний подвывих голени, рекурвация, вальгус и наружная ротация или образуется сгибательная контрактура коленного сустава, особенно при зквинусном положении стопы. Эквинусные или отвисающие стопы все больше деформируются, при этом паретичные антагонисты контрагированных мышц оказываются в биомеханически невыгодном положении, затрудняющем их восстановление, поэтому начинать ходьбу надо в плотной, с возможно более высокими голенищами, обуви, при дополнительной опоре. Овладение ходьбой при наличии парезов и общем ослаблении мышц после столь тяжелого заболевания является сложным актом и требует специального обучения. Ребенку следует сделать гипсовые шины или заказать протезные изделия, которые будут способствовать фиксации конечности при передвижении и предотвращать образование контрактур и деформаций. Вначале простейшие, облегченные изделия (туторы, шины, ортопедическая обувь), которые в дальнейшем уже могут быть заменены более сложными и функционально обогащенными изделиями (шинно-кожаные аппараты с шарнирами). Если ребенок с обширным поражением при освоении ходьбы начал пользоваться костылями, то при ходьбе он может обходиться без корсета. при сидении же необходимо пользоваться корсетом (бандажем).

Для верхних конечностей, как и для ног, могут быть заказаны функциональные шины с эластическими тягами, подвижными шарнирами, корригирующими устройствами, способствующими тренировке мышц в облегченных условиях. До изготовления шин парализованную руку надо поддерживать хотя бы косынкой. Соответствие ортопедических изделий характеру поражения на 4тапах восстановительного лечения должно контролироваться врачом- ортопедом не реже 4 раз в первый год болезни и 2—3 раза — в последующие. В восстановительном периоде при тенденции к образованию контрактур применяются этапные гипсовые повязки. После истечения 3—4 лет с начала заболевания при условии интенсивной предшествующей терапии можно предпринять ортопедические операции, направленные на улучшение статико- динамических функций пораженных конечностей и туловища.

Приведем некоторые частные принципы ортопедического лечения при различных формах перенесенных детьми нейроинфекций. При последствиях менингоэнцефалита (энцефалита) различной этиологии наиболее частым является синдром пирамидной недостаточности с явлениями спастического гемипареза, который нередко сопровождается судорожным синдромом, вегетативно-трофическим расстройством пораженных конечностей и преобладанием пареза группы мышц-разгибателей над сгибателями. Это создает своеобразную картину, несколько отличную от спастических парезов при врожденных формах детского церебрального паралича, особенно выраженностью трофических расстройств (укорочение, гипотрофия, потливость конечности, сосудистая дистония, выраженный паретический компонент).

Реже наблюдается двустороннее поражение с гиперкинезами и мозжечковыми расстройствами. В первые 10 — 12 дней заболевания, когда особенно ярко выступают общемозговые симптомы, рекомендуются укладки на ровной постели с плоской подушкой. По мере выздоровления, прояснения сознания и возвращения каких-то активных движений наряду с очень осторожной лечебной гимнастикой начинают несколько раз в день применять лечебные укладки на короткий срок (10 — 15 мин).

К 1.5 —2 мес, когда стихает астенизация ребенка, разрешается сидение, ходьба, могут быть применены фиксирующие приспособления, которые требуют постоянного наблюдения, так как при наличии трофических расстройств и непроизвольных мышечных сокращений могут образоваться пролежни. При попытках ходьбы в первое время во избежание порочных компенсаторных установок целесообразно применять дополнительную опору ходьба с симметричной поддержкой ребенка взрослым, около предметов, за коляской и т. п.). Не следует начинать ходьбу в домашней мягкой обуви. Обувь должна быть корригирующей, кожаной, плотно облегать стопу и голень.

У больных со спастическим гемипарезом постинфекционного происхождения наиболее часто поражаются мышцы, иннервируемые малоберцовыми и лучевым нервом, стопа принимает эквино-варусное положение, которое может корригироваться ортопедической обувью. Рецепт обуви при такой деформации стопы состоит в назначении пронатора, внутреннего жесткого берца, продленного до носка, удлиненного голенища, кроя ботинка конвертом для более удобного вкладывания стопы. Для сна рекомендуется заказать тутор до колена с фиксацией стопы в среднем положении. При высоком спазме трехглавой мышцы голени ортопедическая обувь не может удержать стопу в корригированном положении, поэтому более целесообразно заказать обувь с боковой металлической шиной или шинно-кожаный аппарат с ограниченной подвижностью в голеностопном суставе.

Нередко предназначенные для фиксации конечности во время сна туторы используют и для ходьбы. На первое время это приемлемо, однако следует помнить, что функционально обогащенные конструкции (с подвижностью в голеностопном шарнире) стимулируют восстановление функции пораженных разгибателей стопы.

Шины для верхней конечности надо носить не постоянно, а чередуя со свободным положением руки примерно одинаково по времени. Если нет возможности заказать функциональную шину для руки, то можно из половика или гипса сделать несколько шин при различном положении (например, короткую шину на кисть—предплечье с отведением I пальца, тыльной флексией пальцев и кисти и длинную шину на плечо—предплечье —кисть при разогнутом локтевом суставе и максимальной супинации предплечья).

Следует иметь в виду, что у больных с судорожным синдромом фиксация руки в корригированном положении должна проводиться осторожно, чтобы не создавать очаг раздражения, провоцирующий судорожный приступ При постинфекционных спастических пара- и тетрапарезах, как и при гемипарезах, обычно наряду со спастическим состоянием одних мышечных групп выявляется истинный парез их антагонистов. Это затрудняет восстановление функций, ибо даже после устранения контрактур не создается мышечное равновесие: все время сохраняется склонность к рецидиву деформации что требует постоянного применения внешней фиксации или оперативной стабилизации суставов стопы, кисти.

При гиперкинезах, атоническом состоянии мышц туловища и при торсионной дистонии рекомендуется использовать мягкие корсеты.

Особое место в данной группе занимают дети с паркинсоноподобной формой заболевания. Возникающая при этом скованность тела является противопоказанием к длительному использованию гипсовых повязок и фиксационных устройств, так как это усугубляет тугоподвижность в суставах.

Для этих детей более показаны частые изменения положения туловища и конечностей. Ввиду спазма аддукторов периодически надо применять треугольную распорку или распорку Виленского для отведения ног, а также поролоновую прокладку в виде штанишек для устранения перекрещивания ног при ходьбе. При образовании фиксированных контрактур и деформаций показано оперативное ортопедическое лечение. Деформацию стопы у детей дошкольного, младшего школьного возраста при нерезкой фиксированности порочного положения стопы можно устранить с помощью дистракционно-компрессионного аппарата Илизарова: при резко фиксированных контрактурах более показано удлинение соответствующих сухожилий. Для лучшего эффекта може применяться тенофасциодез (подвешивание кисти, стопы).

Поскольку при последствиях энцефалита (менингоэнцефалита) обычно кисть и стопа адинамичны возможности мышечной пластики весьма ограничены и здесь более надежный результат можно получить стабилизирующими операциями — артродез лучезапястного сустава, суставов основания I пальца кисти И тройной артродез на стопе и пр. Эти вмешательства применимы только в подростковом возрасте, когда уменьшается потенция роста.

При спастических параличах вследствие инфекционного миелита ортопедическое лечение также может применяться, но ввиду грубых нарушений чувствительности и тазовых расстройств оно крайне затруднено, требует большого терпения всех участников лечебного процесса.

При заболевании полиомиелитом в период развития параличей у ребенка еще вызывает выражен болевой синдром, но общемозговые нарушения проявляются значительно слабее, чем при энцефалитах. Поэтому уже с первых дней выявления параличей следует придавать пораженным конечностям наиболее выгодные (лечебные) положения. Поскольку на верхней конечности чаще всего (до 90%) страдает дельтовидная мышца, то сразу после обнаружения «подвисшей» руки надо укладывать ребенка с отведенным с помощью подушки плечом. По мере уменьшения отека спинного мозга и частичного восстановления функций надо начинать использовать шинки на кисти и стопы. В период эпидемий полиомиелита типовые шинки из винипласта, полиэтилена использовались в нервном (инфекционном) отделении уже в раннем восстановительном периоде и затем более широко — в специализированных лечебно-воспитательтых учреждениях (яслях, санаториях) и в домашних условиях.

В остром и раннем восстановительном периоде при полиомиелите надо особенно тщательно следить за тем, чтобы не происходило давление одеялом на стопы, периодически создавать упор для стоп в плотный валик, ящик. куб. а с улучшением состояния укладывать на живот с перекидным грузом через таз и спущенными за край кровати, одетыми в теплые носки стопами. Это положение выгодно для тренировки мышц шеи, спины, ягодичных.

К началу ходьбы при наличии парезов и параличей необходимо снабдить ребенка фиксирующими приспособлениями, поэтому ребенок должен быть осмотрен ортопедом уже в раннем восстановительном периоде и затем не реже 1 раза в 2—3 мес. Нельзя допускать передвижения ребенка путем ползания при вредных компенсаторных позах, в частности боком, с резким наклоном туловища вперед, в сторону, рекурвируя коленные суставы.

В первые 3 — 4 года после заболевания для устранения контрактур и деформаций применяются методы консервативного лечения, а затем может быть применен широкий комплекс оперативного ортопедического лечения с целью коррекции деформаций, улучшения соотношения мышечно-динамических сил, стабилизации суставов, удлинения укороченных конечностей, фиксации сколиоза и пр.

В период эпидемий полиомиелита функционировала четкая система этапного восстановительного лечения, которая позволяла добиться реабилитации даже при тяжелых, распространенных параличах. В настоящее время, как показывает опыт, врачи недостаточно знакомы с этой системой, нередко упускают драгоценное время восстановительного периода: больные остаются без систематического комплексного лечения, не обеспечиваются протезно-ортопедическими изделиями: у них рано возникают контрактуры, деформации, подвывих (вывих) бедра, сколиоз; дети редко, а иногда и вовсе не получают санаторное лечение. На местах некоторые врачи-невропатологи не г чают, куда направить ребенка на лечение (в санаторий для детей с поражением опорно-двигательного аппарата или для больных церебральным параличом), ребенок не наблюдается ортопедом. Между тем. эти больные, как наиболее перспективные в отношении восстановления их личности, должны получать систематическое лечение, воспитание и обучение.

При невритах, полирадикулоневритах также развиваются вялые параличи, обычно симметричные, выраженные в дистальних отделах конечностей и определенных группах мышц. В остром периоде они сопровождаются долевым синдромом, который заставляет ребенка принять «защитную» позу со сгибанием конечностей. Даже ранняя интенсивная медикаментозная терапия и физиолечение могут оказаться недостаточными для устранения такої: порочной позы. Применение, наряду с лечебной гимнастикой, легкого постепенного вытяжения (наиболее простой способ — манжетное вытяжение) позволяет осторожно разогнуть полусогнутые колени.

Отвисающие, разболтанные стопы и кисти следует поддерживать гипсовыми и пластмассовыми шинами, однако, учитывая сопутствующее нарушение чувствительности, надо не забывать периодически снимать их, проверяя состояние кожных покровов. В дальнейшем заказывается ортопедическая обувь. Если позднее развивается эквинус, то обувью трудно удержать стоп у от эквинусного положения даже после его коррекции, поэтому следует заказать шинно-кожаный аппарат с ограниченной подвижностью в голеностопном шарнире, специальным откидным устройством или передними резиновыми тянками. Эти функциональные изделия не только фиксируют стопу, но и способствуют стимуляции мышц-разгибателей. Возможна также оперативная стабилизация стопы и кисти.

Подробнее по теме:  Ортопедия

Если вам понравилась статья поделитесь ссылкой с друзьями в социальных сетях:


Добавить комментарий