Home Заболевание мочеполовой системы Особенности клиники острого гломерулонефрита у детей
Заболевание мочеполовой системы
PDF Печать E-mail

Особенности клиники острого гломерулонефрита у детей

Клинические проявления острого диффузного гломерулонефрита в детском возрасте чрезвычайно многообразны. Наряду с типичным вариантом острого гломерулонефрита (классическая триада гипертония, отеки и мочевой синдром),

в последние годы стали чаще встречаться атипичные, моносимптомные и олигосимптомные формы. Особенно своеобразна клиническая картина начального периода острого гломерулонефрита у детей. Благодаря особенностям реактивности организма ребенка, в этой фазе заболевания нередко на первый план выступают симптомы поражения различных органов и систем, вследствие чего изменения мочи остаются незамеченными, затрудняя своевременное распознавание гломерулонефрита.

При типичном течении гломерулонефрита у детей основные признаки заболевания выражены умеренно: относительно небольшие, иногда и скрытые отеки лица и голеней, повышение артериального кровяного давления на 25—30 мм рт. ст. по сравнению с возрастной нормой; нормальные границы сердечной тупости, либо незначительное смещение их, приглушенность тонов, тахикардия. В начальном периоде заболевания температура обычно повышается до 38—38,5°, отмечается головная боль, анорексия, нередко — рвота. Частыми симптомами нефрита является макрогематурия и протеинурия, не превышающая 1—3%о.

В раннем детском и дошкольном возрасте нефрит иногда начинается очень остро с абдоминального синдрома: резкие боли в животе, рвота, анорексия. Такие больные нередко поступают в хирургическое отделение с диагнозом «острый живот».

Однако даже при непродолжительном наблюдении распознавание гломерулонефрита незатруднительно, поскольку перечисленные выше симптомы постепенно исчезают и на первый план выступают отеки, гипертепзия и изменения со стороны мочи.

При ведущем гипертоническом синдроме своеобразие клинической картины при гломерулонефрите обусловливается резко выраженной артериальной гипертензией. Больные обычно поступают в стационар в тяжелом состоянии с жалобами на головную боль, рвоту, анорексию.

Кровяное давление в начале заболевания превышает возрастные нормы на 50—70 мм рт. ст. Наибольшее кровяное давление у детей раннего возраста, составляло 165/110, у старших детей — 180/120 мм рт. ст.

Постоянно выявлялись изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: умеренная одышка, смещение границ сердечной тупости, акцент второго тона на аорте и др.

Отеки при этой форме гломерулонефрита умеренные, локализуются преимущественно на лице. Протеинурии обычно не превышает 1%о, во всех наблюдениях отмечалась микрогематурия, появление которой иногда совпадало с нормализацией кровяного давления.

В ряде случаев наблюдались потеря сознания и судороги. Такие больные поступали с ошибочным диагнозом «менинго-энцефалит». Судороги носили клинико-тонический характер. Обычная продолжительность судорожных явлений от нескольких минут до 1 часа. В двух наших наблюдениях приступы судорог повторялись многократно, на протяжении 1—2 суток.

В отличие от взрослых, у детей нередко при остром гломерулонефрите наблюдаются дизурические явления и выраженная лейкоцитурия, что иногда дает основания для ошибочного диагноза пиелоцистита или пиелонефрита, даже в условиях стационара. Следует указать, что лейкоцитурия в начальной фазе гломерулонефрита иногда наблюдается и у взрослых, однако у детей она бывает более продолжительной и массивной. Обычно лейкоцитурия сочетается с гематурией, в последующем она уменьшается и тогда отчетливо выступают преобладание эритроцитурии. Такая динамика мочевого синдрома в сочетании с экстраренальными признаками гломерулонефрита позволяет распознать истинную природу заболевания.

Одной из особенностей течения острого гломерулонефрита у детей является развитие в начальной его стадии олигоанурии с картиной, напоминающей острую почечную недостаточность. Этот синдром обычно развивается при гематурическом и смешанном вариантах острого гломерулонефрите.

Мы наблюдали 9 больных с длительной олигоанурией, что составляет 10% к общему числу детей, лечившихся в стационаре. Следует указать, что в наших наблюдениях процент детей с указанным выше синдромом, по-видимому, несколько завышен в связи с особым подбором больных в специализированном нефрологическом отделении.

Острому гломерулонефриту у этих больных предшествовали острые респираторные заболевания или ангина (за 7—15 дней до заболевания нефритом). Симптомы гломерулонефрита нарастали бурно, уже на 3—5-й день заболевания, состояние больных становилось тяжелым (адинамия, частая рвота, сонливость, головная боль). Отмечалась умеренная гипертензия, отеки, протеинурия от 3,3 до 33%о, в 7 наблюдениях — макрогематурия. Рано выявлялись ацидоз, гиперазотемия и дисэлектролитемня.

У 3 из находившихся под нашим наблюдением больных с длительной олигоанурией был резко выраженный иефротический синдром.

К особенностям течения гломерулонефрита в данном случае следует отнести наличие выраженного нарушения азотовыделительной функции почек, которое обычно при нефротическом синдроме не наблюдается, и семейный характер заболевания. Не исключена возможность врожденного нефротического синдрома, поскольку оба мальчика заболели в возрасте до 2 лет.

Второй особенностью клинической картины гломерулонефрита у детей является увеличение в последние годы числа стерто протекающих форм с неярким началом и ограниченной, нерезко выраженной симптоматикой, причем на первый план выступает сравнительно скудный мочевой синдром.

Стертая форма острого гломерулонефрита наблюдалась нами в 12% случаев, в то время как в предыдущие годы выявить такой вариант нам не удавалось. Возможно, в связи с успехами детской нефрологии в настоящее время увеличилась настороженность врачей в отношении оценки скудных изменений мочевого синдрома, которые ранее трактовались как «очаговый нефрит», либо вообще оставались незамеченными.

Таким образом, легкое вначале течение заболевания с изолированным скудным мочевым синдромом не исключает перехода в хронический нефрит.

Следует также указать на трудности дифференциальной диагностики латентной формы острого гломерулонефрита и хронического латентного гломерулонефрита, особенно при его первично-хроническом течении. Мы полагаем, что при латентном течении диагноз острого гломерулонефрита может быть установлен лишь после тщательного анализа истории развития ребенка, скрупулезно собранного анамнеза, позволяющих исключить в прошлом наличие патологических изменений мочи, либо отеков. В некоторых случаях этот вопрос может быть разрешен только с помощью пункционной биопсии почек.

Согласно данным литературы, синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности у детей встречается значительно реже, чем у взрослых. В наших наблюдениях вариант острого гломерулонефрита с тяжелым острым нарушением гемодинамики был отмечен у 4 больных преимущественно старшего возраста. У них были выражены одышка, цианоз, наблюдалось значительное расширение границ сердечной тупости, отеки, асцит, а также увеличение печени. Отмечались умеренная гипертензия (на 30—40 мм рт. ст. выше возрастных норм), протеинурия до 3,3%о и гематурия различной выраженности.

Благоприятное течение гломерулонефрита отмечалось и у остальных больных с выраженными острыми нарушениями гемодинамики.

Особого внимания заслуживает частота нефротического синдрома и особенности его течения при диффузном гломерулонефрите у детей.

Термин «нефротический синдром» был предложен впервые в 1949 г. Nonnebrauch для обозначения комплекса клинических и лабораторных симптомов, свойственных ряду заболеваний: отеки, протеинурия, гипо- и диспротеинемия, гиперлипемия, гиперхолестеринемия.

Несмотря на различие этиологических факторов (гломерулонефрит, коллагеновые болезни, тромбоз почечных сосудов, амилоидов и др.), клиническая картина нефротического синдрома у детей во всех случаях аналогична. Нефротический синдром в детском возрасте характеризуется глубокими нарушениями водно-соленого, белкового, липидного и витаминного обмена, а также снижением иммунитета и других защитных реакций.

Большой интерес представляет врожденный нефротический синдром. Врожденный нефротический синдром может проявиться в периоде новорожденности либо в первые месяцы жизни ребенка, по другим данным — к концу первого и па втором году жизни ребенка.

Случаи семейного врожденного нефротического синдрома отмечены среди мальчиков.

При врожденном нефротическом синдроме часто выявляется микрокистоз почек. Однако описаны случаи нефротического синдрома с другим морфологическим субстратом, в частности, с деструктивными изменениями канальцев.

До последних лет в литературе господствовал взгляд, что для детского возраста характерен идиопатический нефротический синдром или так называемый «липоидный нефроз». Представлены лишь отдельные описания идиопатического нефротического синдрома у взрослых. В настоящее время «липоидный нефроз» многие расматривают как особую форму гломерулонефрита.

Для практического здравоохранения важен тот факт, что у детей в подавляющем числе случаев нефротический синдром возникает на различных этапах диффузного гломерулонефрита как в виде «чистого» нефротического синдрома (нефротический вариант гломерулонефрита), так и в сочетании с гипертонией и гематурией, выраженными в различной степени (смешанная форма).

Под нашим наблюдением было 40 больных острым гломерулонефритом с выраженным нефротическим синдромом, преимущественно в возрасте до 5 лет. Следует указать, что другие клинические варианты гломерулонефрита обычно возникали у детей более старшего возраста.

Одним из ранних и доминирующих клинических признаков нефротического синдрома у детей были значительные отеки лица, туловища, поясничной области, конечностей и половых органов. В половине случаев определялись асцит и гидроторакс.

Отеки обычно вырастали довольно бурно, без выраженных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. Значительно реже отмечалось постепенное появление отеков, которое длительное время оставалось незамеченным и ошибочно расценивалось как прибавка в весе, вследствие чего дети находились на обычном режиме.

Параллельно с отеками нарастала олигурия, иногда суточный диурез снижался до 80—100 мл. Только в двух наших наблюдениях отеки были незначительными — в виде пастозности тканей, а диурез превышал 500 мл.

Гипертония отсутствовала более, чем в половине случаев, у части больных она была нерезко выраженной и непостоянной, и лишь в отдельных наблюдениях артериальное давление достигало высоких цифр.

Температура у больных с нефротическим синдромом была нормальной либо субфебрильной. При нарастании отеков у 3 больных наблюдалось внезапное повышение температуры до 39—40,5°, обусловленное появлением довольно обширных и весьма болезненных инфильтратов на шее, животе либо бедрах, напоминающих рожистое воспаление, с яркой гиперемией кожи и резко очерченными границами.

Наиболее характерными изменениями крови при нефротическом варианте были : ускорение РОЭ до 40 60 мм/час, а в отдельных наблюдениях до 70—80 мм/час, а также нередко лейкоцитоз до 20 000 со сдвигом ядра нейтрофилов влево.

Во всех случаях наблюдалось заметное повышение уровня холестерина крови. Гиперхолестеринемия в отдельных наблюдениях достигала 600—800 мг%.

Согласно данным литературы, для нефротического синдрома при остром гломерулонефрите у детей характерно сохранение фильтрационной и концентрационной функций почек. Аналогичные результаты получены у большей части исследуемых нами больных. Значительное снижение клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину выявлены лишь у больных с длительной олигоанурией. Умеренное нарушение фильтрационной функции (до 50—60 мл/мин) обнаружено у 10 наблюдаемых больных.

Таким образом, при остром диффузном гломерулонефрите у детей выраженный нефротический синдром в «чистом» виде (без гипертензии и гематурии) наблюдается преимущественно в возрасте до 5 лет. В части случаев он сочетается с незначительной и непостоянной гипертензией и микрогематурией. Значительно реже отмечается смешанная форма гломерулонефрите при которой, наряду с нефротическим синдромом, определяется значительная гипертония и макрогематурия. Практический интерес при нефротическом- варианте гломерулонефрите у детей представляет безотечный или неполный нефротический синдром.

Если вам понравилась статья поделитесь ссылкой с друзьями в социальных сетях:



Комментарии
Добавить новый Поиск
Оставить комментарий
Имя:
Email:
 
Тема:
 
Пожалуйста, введите проверочный код, который Вы видите на картинке.
Русская редакция

3.26 Copyright (C) 2008 Compojoom.com / Copyright (C) 2007 Alain Georgette / Copyright (C) 2006 Frantisek Hliva. All rights reserved."

 

Опрос

Как Вы укрепляете иммунитет своего ребенка?
 

Сейчас на сайте

Сейчас 1744 гостей онлайн
Secured by Siteground Web Hosting