Заболевание мочеполовой системы
PDF Печать E-mail

Туберкулез почек

В литературе имеются самые разноречивые данные относительно частоты туберкулеза почек у детей. Одни авторы указывают на отдельные или малочисленные случаи этого заболевания, другие полагают, что туберкулез ночек у детей также част, как и у взрослых.

 

Анализ отечественной и зарубежной литературы позволяет считать, что туберкулез почек диагностируется у детей и лиц юношеского возраста в 12,5% случаев одностороннего хирургического туберкулеза почек. Причем из этих 12,5% только 2,5% составляют больные туберкулезом почек в возрасте от 1 до 10 лет. Возраст остальных 10% больных — от 12 до 20 лет. Имеются единичные сообщения о наличии туберкулеза почек в раннем младенческом возрасте.

В детском возрасте довольно часто имеют место сочетанные формы туберкулеза легких и почек,— наблюдаются и сочетания туберкулеза почек и костей. Нами было выявлено в моче микобактерии туберкулеза у 10—15% больных детей с костносуставным туберкулезом. Сочетание нефротуберкулеза с туберкулезом половых органов встречается в детском возрасте редко.

Как развивается туберкулез почек у детей

В настоящее время установлено, что туберкулез почек возникает гематогенно, инфицируя обе почки. Заражение почек туберкулезными палочками происходит в период первичной генерализации туберкулезного процесса при инфицировании легких, костей, кишечника, лимфатических узлов, гортани, плевры. Для развития туберкулеза попадание в почку туберкулезных палочек является еще недостаточным. Только при определенном аллергическом состоянии паренхимы почки и чувствительности ее рецепторного аппарата в ней может возникнуть туберкулезный процесс. Почка поражается туберкулезом в любой ее части, но распространение процесса идет от коркового слоя к чашечкам и лоханке, затем процесс распространяется по мочеточнику и далее поражает мочевой пузырь.

Экспериментальными работами доказано, что при заражении животных вирулентными штаммами высыпание туберкулезных бугорков наблюдается на границе коркового и мозгового вещества, по в большей степени в первом. В очагах, расположенных преимущественно в корковом веществе, редко можно обнаружить туберкулезные палочки, в них содержится незначительное количество гигантских клеток и они имеют тенденцию к быстрому склерозированию, в отличие от очагов, расположенных в мозговом веществе, которые имеют большую склонность к казеозному распаду.

В почках при их инфицировании образуются очень мелкие туберкулезные очажки. В большей части случаев эти очажки склерозируются и в дальнейшем себя ничем не проявляют. Но при плохой сопротивляемости организма, ослабленном иммунитете, повышенной вирулентности инфекции окончательное заживление туберкулезных очажков в корковом слое не наступает. Процесс прогрессирует обычно в одной из почек, причем в другой он может затихнуть и клинически не проявляется в связи с рубцеванием первичных пролиферативных очажков.

Отсюда первичное клиническое проявление туберкулеза почек бывает, зачастую, односторонним. У нелеченных больных или в случае неэффективности лечения процесс вспыхивает и во второй почке. Развитие специфических изменений во второй почке происходит либо из «микрофокусов» первичного инфицирования, замурованных рубцовой тканью, либо инвазия микобактерий происходит гематогенно. В механизме заражения второй почки имеет практическое значение и восходящее инфицирование (рефлюкс).

Различают две формы туберкулеза почек: милиарную (острую) и хроническую (казеозную). Самостоятельной клинической картины милиарная форма туберкулеза почек не имеет, она является проявлением общей генерализации туберкулезного процесса всего организма с аналогичными элементами диссеминации в других органах.

При хронической форме туберкулеза почек, когда патоморфологические изменения локализуются в корковом слое, процесс развивается вяло, благодаря усиленному кровоснабжению этого участка почки. При этом единственным симптомом болезни в этой стадии может быть наличие микобактерий туберкулеза в моче.

В мозговом слое почки туберкулезные бугорки возникают, как правило, вблизи сосочков в зоне с пониженным кровоснабжением и не имеют тенденции к обратному развитию.

Разрушение почечных канальцев ведет за собой появление в моче в этой клинической стадии лейкоцитов, эритроцитов, а нередко и микобактерий, туберкулеза.

В самой почке происходит постепенное распространение туберкулезного процесса, образуются каверны, вследствие слияния мелких очагов казеоза.

Каверны, в основном, сообщаются с почечной лоханкой, но некоторые из них могут быть полностью изолированы от лоханки. Содержимое каверн иногда обызвествляется. Вокруг каверн почечная ткань склерозируется.

Слияние отдельных каверн приводит к туберкулезному пионефрозу. Эта клиническая форма характерна для туберкулеза почки преимущественно с экссудативной реакцией. Ее развитию могут также способствовать склеротические изменения стенок мочеточника и вызванное ими нарушение проходимости мочеточника. Туберкулезное поражение слизистой лоханки, мочеточника и мочевого пузыря начинается как и в паренхиме почки с инфильтративных изменений. Вначале появляются туберкулезные бугорки желтовато-серого цвета с гиперемией вокруг, они сливаются между собой, наступает распад их с образованием язв. Лоханка расширяется, теряя свой тонус, что приводит к нарушению нормального пассажа мочи не только в лоханке, по и в мочеточнике, который обычно одновременно с лоханкой поражается микобактериями туберкулеза. Туберкулезный процесс в мочеточнике часто повреждает юкставезикальный сегмент, вызывая стриктуры той или иной степени. В связи с переходом язвенного процесса со слизистой мочевого пузыря на мышечную оболочку пузырь сморщивается, емкость его резко снижается (10—20 мл), развивается туберкулезный микроцист.

Все эти рубцовые изменения лоханки, стенозы и рубцовые поражения устьев мочеточников, сморщивание мочевого пузыря, приводят к нарушениям уродинамики с возможными пузырно- почечниковыми рефлюксами.

Туберкулез почек. Симптомы

Симптомы туберкулеза почек появляются через длительное время после инфицирования. Этим обстоятельством некоторые объясняют то, что инфицирование туберкулезом ребенка происходит, вероятно, в раннем детском возрасте, а проявляется и выявляется заболевание на современном этапе диагностических возможностей в более старшем возрасте. Клиническое проявление туберкулеза почек может быть весьма разнообразным с общими и местными симптомами.

Появление тех или иных симптомов, по которым заподозревают туберкулез почек, находится в прямой зависимости от формы и стадии туберкулезного поражения. Клинические симптомы туберкулеза почек проявляются только после определенного латентного периода, поэтому в начале заболевания жалобы могут отсутствовать.

В раннем детском возрасте этот период короче, в старшем он длиннее и может проявляться через несколько лет после первичного заражения.

Большое практическое значение в диагностике туберкулеза почек у детей имеет правильно собранный анамнез. Поскольку туберкулез почек является одним из проявлений туберкулезного инфицирования всего организма, постольку особенно важно выявить наличие в прошлом или настоящем у ребенка или родных (контакт) заболевания туберкулезом легких, плевры, костей, периферических лимфатических узлов, половой системы, кожи, толстого или тонкого кишечника и т. д.

Длительно протекающая пиурия (выделение гноя с мочой) особенно в тех случаях, когда в анамнезе имеется перенесенный туберкулез других органов или систем, должна в первую очередь насторожить врача в отношении туберкулеза мочевыделительной системы.

Туберкулез почек. Диагностика у детей

Диагностика туберкулеза почек у детей чрезвычайно затруднительна, в связи со сложностью урологического обследования детей, особенно раннего возраста. Необходимо уделять внимание таким симптомам как: субфебрилитет (температура тела в пределах 37 – 37.4 которая держиться длительное время), быстрая утомляемость, общая слабость, потеря аппетита и веса, поющие тупые боли в пояснице, пиктурия. Бактериологическое исследование мочи с определением микобактерий туберкулеза, подтверждает предположение о туберкулезе ночки.

Правильная оценка доктором жалоб ребенка имеет доминирующее значение в постановке диагноза. Следует обратить особое внимание на дизурию, которая может сопровождаться ноющими болями в пояснице, над лоном, иногда с иррадиацией в гениталии и нижние конечности. Если установить диагноз почечного туберкулеза у взрослых бывает трудно, то еще значительно труднее это сделать у детей, у которых туберкулез почки может протекать по типу хронического пиелоцистита с частыми обострениями. Довольно частым симптомом туберкулеза почек у детей является полиурия (повышенное выделение мочи, значительно выше нормы). Однако полиурия без дизурии (расстройство мочеиспускания, выражающееся его болезненностью и учащением ), как правило, не обращает на себя внимания, хотя дизурия является более поздним симптомом проявления туберкулеза почек у детей.

К ранним симптомам детского туберкулеза почек относятся изменения мочи, что иногда является решающим моментом в комплексе исследований больного.

Исследования мочи проводятся с целью определения содержания в ней белка, лейкоцитов и эритроцитов, туберкулезных палочек. Несмотря на то, что изменения со стороны мочи могут встречаться и при других хирургических заболеваниях мочевыделительпой системы, при туберкулезе почек они имеют ряд характерных особенностей. Многие авторы считают кислую реакцию мочи симптомом патогномоничным для туберкулеза почек.

Кислая реакция мочи наблюдается в 90% случаев. По нашим наблюдениям, как у детей, так и у взрослых — только в 60%, что позволяет считать ее важным и ценным, но не обязательным компонентом в клинической картине почечного туберкулеза.

Классическая триада — альбуминурия, пиурия и кислая реакция мочи, описанная множеством авторов при туберкулезе почек взрослых, свойственна и туберкулезному поражению почек у детей. Часто встречающаяся микрогематурия тоже является немаловажным симптомом.

Количественное содержание белка в моче бывает в большинстве случаев у детей незначительным. Оно колеблется в пределах от 0,03 до 0,05%о и редко превышает 1%о. Альбуминурия является самым ранним симптомом туберкулеза почек и при всякой, не поддающейся объяснению альбуминурии, особенно у детей, необходимо заподозрить туберкулез. Однако многие авторы наблюдали, что при хроническом туберкулезе почки первым признаком является пиурия, а затем альбуминурия.

Лейкоциты в моче могут появляться задолго до того, как произойдет распад туберкулезного бугорка с его прорывом в канальцы и чашечку — для появления лейкоцитов достаточно лишь реактивного воспаления вокруг бугорка.

Интенсивность пиурии при туберкулезе почек бывает различной.

Между количеством лейкоцитов в моче и степенью туберкулезного поражения почки параллелизма не наблюдается. Ведь количество гноя в моче как у детей, так и у взрослых при туберкулезе почек, зависит не только от степени разрушения почки, но и от условий опорожнения каверны, степени и интенсивности воспаления слизистой лоханки и мочеточника, характера воспалительных изменений в слизистой мочевого пузыря.

Когда происходит облитерация мочеточника, количество лейкоцитов может уменьшаться, в ряде случаев лейкоциты полностью отсутствуют. Клинически это выражается повышением температуры, ознобами, нередко почечной коликой и т. д. В некоторых случаях посевы мочи не дают роста бактериальной флоры, что служит аргументом в пользу туберкулеза почек.

Довольно постоянным ранним признаком туберкулеза почек у детей является гематурия (кровь в моче). Источником гематурии может быть либо почка, либо мочевой пузырь. В первом случае эритроциты в большей степени будут выщелоченными, во втором же— мало измененными.

Гематурия может быть макро- или микроскопической. Макроскопическая тотальная гематурия в большинстве случаев возникает в ранних стадиях туберкулезного поражения почки.

В случаях, когда поражение захватывает слизистую мочевого пузыря, гематурия чаще носит терминальный характер и сопровождается дизурическими расстройствами.

Литературные данные и наши собственные наблюдения, позволяют считать, что гематурия при туберкулезе почек у детей встречается довольно часто.

Обнаружение туберкулезных палочек в моче является доминирующим диагностическим признаком нефротуберкулеза. Они могут быть обнаружены в моче путем простой микроскопии осадка, посева мочи на питательные среды, прививки мочи морским свинкам.

Бактериоскопия осадка мочи является пока наиболее распространенным микробиологическим методом в диагностике почечного туберкулеза.

Бактериологический и биологический методы диагностики являются более сложными и служат большим подспорьем в диагностике почечного туберкулеза.

Широко используя все три метода в повседневной практике, можно скорее и достовернее поставить диагноз туберкулеза почки как у детей, так и у взрослых, а также в равной степени, вести учет эффективности проводимого лечения. Все три метода должны дополнять, но отнюдь не подменять собой клиническую диагностику почечного туберкулеза.

Картина крови при почечном туберкулезе у детей не представляет каких-либо характерных особенностей. Наблюдаемая гипохромная анемия, при почти нормальном количестве эритроцитов, свидетельствует об интоксикации организма из туберкулезного очага в почках. Повышенное количество лейкоцитов отмечается у многих больных как детей, так и взрослых. У некоторых наблюдается лейкопения. Лейкоцитарная формула имеет тенденцию к небольшому уменьшению процентного содержания сегментированных лейкоцитов при небольшом сдвиге влево, количество лимфоцитов почти нормально, легкое снижение числа эозинофилов. Такая нейтрофилия наблюдается при доброкачественно протекающих формах туберкулеза, как и при других хронических инфекциях. У отдельных больных наблюдается лейкоцитоз с лимфопенией и сдвигом влево, что говорит о прогрессирующем характере почечного туберкулеза с преобладанием процессов распада на фоне гиперергической реакции организма.

Между течением туберкулезного процесса в почках и реакцией оседания эритроцитов существует некоторая, хотя и не вполне закономерная, связь: скорость оседания эритроцитов параллельна степени, глубине распада почечной паренхимы и активности процесса.

РОЭ и другие изменения со стороны крови имеют важное значение для суждения не только о степени, глубине и активности туберкулезного процесса в почке, но и о его влиянии па организм в целом. Инструментальные методы исследования в распознавании почечного туберкулеза у детей, как и у взрослых, играют большую роль.

Правильное истолкование данных анамнеза, объективного обследования, подтвержденное данными цистоскопии, является основой успешно поставленного диагноза.

Наиболее характерным (но не ранним) цистоскопическим признаком туберкулеза мочевого пузыря является наличие на его слизистой туберкулезных бугорков, которые располагаются главным образом, вокруг устьев мочеточников и окружены пояском расширенных сосудов. Бугорки имеют вид образований серовато- желтоватого цвета, величиною с булавочную головку, встречаются в пузыре сравнительно редко и подвержены быстрым изменениям, образуя при этом единичные или множественные язвы.

Другой не менее важный признак туберкулезного поражения мочевого пузыря в любом возрасте — очаговая гиперемия. На местах развития туберкулезной инфекции наряду с нормальными участками слизистой имеются различной величины и интенсивности гиперемированные участки, которые в далеко зашедших случаях могут захватить всю поверхность слизистой мочевого пузыря.

Распадающиеся туберкулезные бугорки, образуя язвы с неровными краями, грязно-серым дном, очень характерны для туберкулеза, но могут встречаться и при других патологических процессах.

На стороне поражения часто наблюдаются изменения устья мочеточника. Оно может быть гиперемировано, изъязвлено, буллезноотечно и трудно дифференцируется. При длительно протекающем туберкулезном процессе устье мочеточника может рубцово изменяться, принимая необычную форму, а в тех случаях, когда мочеточник инфильтрируется или склерозируется, происходит его укорочение, вследствие чего устье на стороне поражения будет воронкообразно втянуто и значительно выше здорового.

При одном исследовании с минимальной лучевой нагрузкой четко, предельно быстро и безболезненно можно получить у детей с почечным туберкулезом подробную рентгенологическую картину патологии всей мочевыделительной системы. Инфузионная урография дает возможность четко увидеть контуры почек, в подавляющем большинстве случаев отчетливое изображение чашечно-лохапочной системы и мочеточников, обнаруживая мелкие очаги деструкции в паренхиме почки.

Естественно, становится совершенно очевидным, что инфузионная урография имеет доминирующее значение в рентгенодиагностике туберкулеза почек у детей. Ретроградная же пиелография может быть показана при так называемых «немых почках» и неудовлетворительном качестве изображения, полученного при выделительной урографии.

Катетеризация мочеточников имеет целью уточнить данные цистоскопии, установить проходимость мочеточника, получить мочу раздельно из каждой почки.

Инструментальные урологические исследования у детей, особенно раннего возраста, производятся под наркозом. У детей более старшего возраста для инструментальных манипуляций достаточна премедикация. Используя рентгенологические методы исследования у детей, страдающих нефротуберкулезом, можно определить характер, степень и величину морфологических изменений в пораженной почке, установить сторону поражения, выяснить функцию как здоровой, так и больной почки. Рентгенологическое исследование должно начинаться с обзорной рентгенографии мочевыводящих путей, при которой в ряде случаев обнаруживаются очаги петрификации, расположенные либо в самой почечной паренхиме, либо по периферии, а также изменения величины почки.

В настоящее время в диагностике туберкулеза почек у детей только по самым строгим показаниям и в случае крайней необходимости следует применять урографию, а также почечную ангиографию. Эти исследования становятся необходимыми для решения вопроса о показаниях или особенностях оперативного лечения.

Положительные туберкулиновые пробы (реакция Манту) должны настораживать в отношении туберкулеза почек у детей с «мочевой симптоматикой». Чувствительность реакции Манту при этом выше, нежели реакции Пиркета.

Туберкулез почек. Лечение заболевания у детей

Терапия туберкулеза почек у детей почти не отличается от лечения взрослых и должна состоять из лечебных мероприятий, действующих патогенетично и этиотропио.

С введением в практику лечения больных детей с нефротуберкулезом специфических противотуберкулезных химиопрепаратов отпала необходимость выполнения нефрэктомии (удаление почки) при любой форме туберкулеза. В настоящее время при комплексном лечении детей с нефротуберкулезом подвергаются оперативному лечению в среднем около 20% больных детей.

Нефрэктомию производят только в случае туберкулезного, пионефроза, поликавернозой ночки при отсутствии се функции, творожистых очагов некроза и полной рубцовой облитерации мочеточника. Хирургическое вмешательство у больных с нефротуберкулезом должно производиться после активного противотуберкулезного лечения.

Лечение нефротуберкулеза у детей должно основываться на принципах противотуберкулезной терапии любой локализации зависимо от возраста. Его следует проводить длительно и непрерывно, в зависимости от формы заболевания.

Обязательным является комбинированное применение противотуберкулезных препаратов в сочетании с витамино-диетотерапией и общеукрепляющим режимом.

Назначение нескольких противотуберкулезных препаратов рационально в связи с тем, что выделение из организма их при этом замедляется и бактериостатическая концентрация специфических средств длительно удерживается в тканях; кроме того, комбинация противотуберкулезных средств путем синергизма повышает их специфическое действие. В каждом отдельном случае необходимо решать вопрос в отношении индивидуальной дозировки и продолжительности лекарственной терапии нефротуберкулеза у детей, используя примерные схемы лечения.

После нефрэктомии (если таковая имела место) длительность основного курса лечения определяется общим состоянием ребенка, наличием изменений специфического характера в мочевом пузыре.

Специфическая антибактериальная терапия туберкулеза единственной почки проводится в соответствии с общими принципами лечения перечисленных форм. Для подбора оптимальных доз антибактериальных препаратов необходимо тщательное исследование функции единственной почки. Геморенальные пробы в настоящее время являются критерием оценки функциональной способности почек.

Функциональное состояние мочевыделительной системы у детей при поражении туберкулезом зачастую требует индивидуального подхода к назначению противотуберкулезных препаратов.

Если вам понравилась статья поделитесь ссылкой с друзьями в социальных сетях:



Комментарии
Добавить новый Поиск
Оставить комментарий
Имя:
Email:
 
Тема:
 
Пожалуйста, введите проверочный код, который Вы видите на картинке.
Русская редакция

3.26 Copyright (C) 2008 Compojoom.com / Copyright (C) 2007 Alain Georgette / Copyright (C) 2006 Frantisek Hliva. All rights reserved."

 

Опрос

Как Вы укрепляете иммунитет своего ребенка?
 

Сейчас на сайте

Сейчас 2152 гостей онлайн
Secured by Siteground Web Hosting