Home Заболевание мочеполовой системы Нейрогенные расстройства мочеиспускания у детей
Заболевание мочеполовой системы
PDF Печать E-mail

Нейрогенные расстройства мочеиспускания у детей

Акту мочеиспускания и функциональной деятельности мочевого пузыря присущи некоторые особенности, которые сводятся к тому, что мочевой пузырь, функционируя в первые месяцы жизни па основе врожденных безусловных спинальных рефлексов,

а в дальнейшем проходит сложные фазы подчинения его функции подкорковым и корковым центрам, и само мочеиспускание превращается в сложный произвольный акт, регулируемый подкоркой и корой головного мозга.

Следовательно, уже в самом формировании управляемого мочеиспускания как сложного многоступенчатого рефлекса, заложена возможность серьезных функциональных расстройств, зависящих, с одной стороны, от неустойчивости рефлекса, его функциональной слабости, а, с другой — от поражения различных участков этого довольно длинного нервного пути от периферических центров мочевого пузыря до центров коры головного мозга.

Все другие органы и функции детского организма, базирующиеся на безусловном рефлексе, обладают значительно большей устойчивостью и, если можно так выразиться, запасом большой прочности. Другая особенность заключается в том, что основные центры спинальной иннервации мочевого пузыря располагаются в пояснично-крестцовом отделе спинного мозга, который наиболее часто подвержен травмам, врожденным заболеваниям и недоразвитию.

Этими обстоятельствами и объясняется довольно значительное распространение синдрома расстройств мочеиспускания у детей в виде недержания и задержки мочи.

В настоящей главе мы не будем касаться ночного недержания мочи, представляющего, по нашему убеждению, сугубо функциональное явление, связанное со слабостью произвольного рефлекса на мочеиспускание, в связи с чем оно может осуществляться бесконтрольно в неадекватных условиях. По существу здесь речь идет о непроизвольном мочеиспускании во сне. В состоянии бодрствования это здоровые люди, хорошо ощущающие позыв и управляющие мочеиспусканием.

Не будем упоминать о тех расстройствах мочеиспускания, которые связаны с механическими причинами (так называемая обструктивная уропатия у детей). Чаще всего это врожденные сужения, складки, заслонки, дивертикулы уретры и изменения шейки мочевого пузыря.

Предметом рассмотрения будут расстройства мочеиспускания, связанные, как правило, с органическим поражением на различных уровнях нервных механизмов. Иннервирующих мочевой пузырь и обеспечивающих функцию мочеиспускания, которые объединяются под названием «нейрогенные расстройства мочеиспускания». Таким образом, совершенно очевидно, что нейрогенные расстройства мочеиспускания не могут считаться самостоятельной нозологической единицей в общепринятом смысле, а являются понятием собирательным. Поэтому говоря об этиологии нейрогенных расстройств мочеиспускания необходимо иметь в виду, что основное значение имеет не характер воспроизводящей причины, а уровень и распространенность поражения нервной системы. Так, всякий патологический процесс (травма, опухоль, воспалительно-дегенеративное заболевание), вызывающий поперечную диссоциацию спинного мозга выше пояснично-крестцовых сегментов, будет сопровождаться в принципе, одинаковыми по характеру нарушениями акта мочеиспускания. Иные изменения мочеиспускания возникнут при локальном поражении центров минного мозга или экстрамедуллярных нервных путей. Однако и в этих случаях решающее значение будет иметь не этиология первичного заболевания, а уровень и степень поражения нервных путей и центров, обеспечивающих функцию мочеиспускания.

Вместе с тем все формы нейрогенных расстройств объединяет одна общая деталь — разобщение рабочей системы (мочевой пузырь) с корковыми центрами мозга, которые обеспечивают произвольный, управляемый характер мочеиспускания у человека.

В принципе разрыв рефлекторной цепи возможен при локализации поражения па всем протяжении от периферических рецепторов до корковых центров. Действительно, в практике встречаются нарушения акта мочеиспускания при тяжелых и диффузных поражениях коры головного мозга, когда выключается или резко нарушается контрольная функция корковых центров в сфере мочеиспускания. Клиническое значение таких поражений невелико, так как они нечасты и сопутствуют необратимым и не подлежащим лечению состояниям. Основную группу нейрогенных расстройств мочеиспускания; имеющих наибольшее клиническое значение, составляют те формы, которые связаны с нарушением спинальной или периферической иннервации (повреждение и заболевания спинного мозга выше спинальных центров мочевого пузыря, непосредственно спинальных центров и превертебральных центров, муральные и интрамуральные центры).

Данные литературы и накопленный клинический опыт позволяют выделить следующие причины нарушения периферической иннервации мочевого пузыря и возникновения нейрогенных расстройств мочеиспускания у детей:

  1. врожденные дефекты терминального отдела позвоночника и спинного мозга ( спинномозговые грыжи, агенезии и дисгенезии крестца и копчика);
  2. воспалительно-дегенеративные заболевания спинного мозга и его оболочек, периферических нервов и нервных сплетений, интрамуральных нервных окончаний;
  3. поражения интрамуральной нервной системы мочевого пузыря при обструктивных уропатиях у детей и врожденном изолированном недоразвитии пузырных ганглиев и окончаний.

Мы наблюдали 95 детей и подростков в возрасте от 4—5 до 16 лет, страдающих нейрогенными расстройствами мочеиспускания. Из них мальчиков было 57, девочек — 38.

Наши материалы подтверждают ту точку зрения, что наиболее частой причиной нейрогенных расстройств мочеиспускания надо считать различные врожденные дефекты терминального отдела позвоночника и спинного мозга и связанные с этим нарушения иннервации мочевого пузыря.

Известно, что спинномозговой канал полностью закрывается на 11 — 12-й неделе внутриутробного развития. Различные эндогенные и экзогенные причины могут остановить замыкание канала и вызвать незаращение канала различной степени от скрытой расщелины до тяжелых спинномозговых грыж. Незаращение дужок отдельных позвонков без вовлечения в процесс спинного мозга обычно относят к вариантам нормы и в качестве причин, воспроизводящих нейрогенные расстройства мочеиспускания, их учитывают с существенными оговорками.

Более тяжелые формы поражения позвоночника с вовлечением в процесс терминального отдела спинного мозга и его корешков объединены под названием миелодисплазии. Клинически этот симптомокомплекс характеризуется вегетативными и мышечными расстройствами, а также расстройствами функции тазовых органов от легких нарушений до полного недержания мочи и кала. Незаращение дужек поясничных и крестцовых позвонков, на нашем материале, наблюдалось у 13 больных.

Еще большее клиническое значение имеют спинномозговые грыжи. По материалам Второго европейского симпозиума, посвященного проблеме нейрогенных заболеваний мочевого пузыря, в Германии ежегодно рождается свыше 600 детей со спинномозговой грыжой. У 80% детей, перенесших гнойный менингит и другие заболевания, возникают нейрогенные расстройства мочеиспускания.

В качестве непосредственных причин нарушения иннервации мочевого пузыря обычно выделяют недоразвитие спинного мозга и его корешков в зоне спинномозговой грыжи, длительное сдавление спинного мозга и корешков, разрушение нервных образований во время операции по поводу спинномозговой грыжи, что подтверждается возникновением или усугублением расстройств мочеиспускания у многих больных после операции. Топическая характеристика поражения может быть различной — выключение или раздражение спинальных центров мочевого пузыря, чувствительных или двигательных волокон, тотальное поражение центров и проводящих путей. Спинномозговые грыжи в качестве причин нейрогенных расстройств мочеиспускания у наших больных также занимают максимальный удельный вес. Они наблюдались у 33 из 95 больных (35%).

Довольно частой причиной нейрогенных расстройств мочеиспускания у детей являются также врожденные агенезии и дисгенезии крестца и копчика, сопровождающиеся недоразвитием терминального отдела спинного мозга. По данным Pellmann, они встретились у 9 из 60 страдающих нейрогенными расстройствами мочеиспускания детей; такую же частоту отмечаем и мы (у 14 больных из 95). Значительно реже причинами нейрогенных расстройств тазовых органов являются врожденные сколиозы, спондилоартрозы, спондилолистезы и другие деформации поясничного отдела позвоночника. Необходимо указать, что врожденные дефекты терминального отдела позвоночника и спинного мозга как причины нейрогенных расстройств мочеиспускания встречаются у детей значительно чаще, чем у взрослых. Так, по данным нашего материала, они встречались у 60 из 95 больных детей и лишь у 12 из 83 взрослых больных. Противоположные соотношения выявляются у детей и взрослых больных при анализе травматических повреждений, как причины нейрогенных расстройств мочеиспускания. У взрослых больных наиболее часто встречаются следующие травматические повреждения: поперечные разрывы, травматические инсульты при дискозах, смещение позвонков и дисков, травмы пузырного сплетения при обширных операциях на прямой кишке и матке, тяжелые роды, сдавление спинного мозга опухолями или кровоизлияниями. У детей травматические факторы встречаются значительно реже (по нашим данным, у 6 детей из 95).

Необходимо однако указать, что у детей можно встретиться с ограниченной травмой корешков спинного мозга при падении на крестец и копчик, а также в результате внутриродовой травмы при наложении щипцов и проведения других внутриродовых манипуляций. В ряде случаев сама травма проходит незаметно, последующие изменения затрагивают только мочевой пузырь и в меньшей степени прямую кишку (зазоры), неврологические симптомы при исследовании соматических рефлексов отсутствуют, поэтому даже опытные невропатологи не обнаруживают патологии со стороны нервной системы при тяжелых расстройствах функции мочевого пузыря.

Очевидно, мы еще мало уделяем внимания микротравме спинного мозга и больные обращаются за помощью уже в стадии вторичных поражений почек. Мы наблюдали двух больных, у которых арефлекторный мочевой пузырь развился после падения на крестец и копчик.

Особую форму травматических повреждений представляет сдавление спинного мозга опухолями или опухолеподобными образованиями (холестеатомы, эхинококк). Надо иметь в виду, что решающее значение, во всяком случае в начальных стадиях, имеет не характер и гистологическое строение опухоли, а ее расположение и отношение к центрам и проводящим путям мочевого пузыря. Сходная картина бывает при холестеатомах, экстрамедуллярных опухолях, эхинококковых кистах. У наших больных опухоли и опухолеподобные заболевания встретились 3 раза.

Наконец, симптомы постоянной хронической травмы спинного мозга с полным комплексом нейрогенных расстройств мочеиспускания могут возникать при туберкулезном поражении поясничных позвонков, сопровождающемся массивными инфильтратами тела позвонка или смещением позвонков по вертикальной и горизонтальной оси.

Относительно небольшой удельный вес у детей занимают воспалительно-дегенеративные заболевания спинного мозга и периферических нервов как причины нейрогенных расстройств мочеиспускания. Совершенно очевидно, что здесь возможны два варианта поражений — непосредственно спинного мозга в зоне спинальных центров моченого пузыря или выше и проводящих путей, висцеральных центров мочевого пузыря с соответствующими клиническими продлениями (рефлекторный, спастический или атоничный мочевой пузырь).

Однако уровень и распространенность воспалительно-дегенеративных изменений обычно не могут быть локализованы так же точно, как при травме или врожденных заболеваниях, поэтому оценка и трактовка клинических данных встречает значительные трудности.

Наконец, надо иметь в виду возможность самой периферической денервации мочевого пузыря у детей. Реальные условия для изолированного повреждения (дегенерации) пузырных ганглиев создаются при длительном растяжении мочевого пузыря, с чем необходимо считаться при хирургическом лечении — длительно существующее растяжение мочевого пузыря может привести к необратимым изменениям со стороны интрамуральных нервных окончаний и ганглиев мочевого пузыря и операция, устраняющая обструктивную уропатию, может оказаться неэффективной. Вполне возможно, что среди 14 больных, у которых мы не выявили причину нейрогенных расстройств мочеиспускания у части из них оно могло зависеть от хронического растяжения мочевого пузыря. У одного ребенка первичной причиной хронического растяжения пузыря был несахарный диабет и связанная с ним полиурия (за сутки девочка выделяла до 5—8 л мочи). Возможно также врожденное изолированное недоразвитие интрамуральных ганглиев и мышечных слоев пузырной стенки, своеобразный «ахалязий» мочевого пузыря.

В зарубежной литературе это состояние известно под названием megalocystis.

Таким образом, необходимо еще раз подчеркнуть полиэтиологичность синдрома нейрогенных расстройств мочеиспускания в части, касающейся первичных причин нарушения функции мочевого пузыря. В то же время, воспроизводящие механизмы укладываются в довольно простую схему поражения спинальных центров, проводящих нервных путей в впеспинальных центров, внутрипузырных нервных окончаний и ганглиев мочевого пузыря.

Если вам понравилась статья поделитесь ссылкой с друзьями в социальных сетях:



Комментарии
Добавить новый Поиск
Оставить комментарий
Имя:
Email:
 
Тема:
 
Пожалуйста, введите проверочный код, который Вы видите на картинке.
Русская редакция

3.26 Copyright (C) 2008 Compojoom.com / Copyright (C) 2007 Alain Georgette / Copyright (C) 2006 Frantisek Hliva. All rights reserved."

 

Опрос

Как Вы укрепляете иммунитет своего ребенка?
 

Сейчас на сайте

Сейчас 2785 гостей онлайн
Secured by Siteground Web Hosting