Home Заболевание мочеполовой системы Аномалии развития нижних мочевых путей у детей
Заболевание мочеполовой системы
PDF Печать E-mail

Аномалии развития нижних мочевых путей у детей

Врожденные аномалии мочевого пузыря и уретры, приводят к нарушению уродинамики, вследствие чего наступает хроническая почечная недостаточность, так как нарушение проходимости нижних мочевых путей завершается двусторонним поражением почек, которому, кроме стаза, способствует присоединяющаяся, как правило, инфекция.

Функция мочевого пузыря весьма сложна. До настоящего времени остаются в значительной мере невыясненными механизмы произвольного мочеиспускания. До настоящего времени не выяснены вопросы об очередности развития некоторых патологических изменений и их значении в процессе повреждения почек. У здорового человека мочеиспускание произвольно, имеет определенный ритм, протекает легко, без затруднений и боли, в конце мочеиспускания мочевой пузырь пуст, струя мочи довольно широкая и сильная. Весьма важно, что при сокращении детрузора ток мочи направлен полностью в сторону внутреннего отверстия уретры — устья мочеточников перекрыты, нет обратного забрасывания мочи в мочеточники и почечные лоханки. Аномалии развития с нарушением проходимости нижних мочевых путей приводят к изменению всего указанного процесса более или менее быстро, в зависимости от степени препятствия к оттоку мочи и присоединения инфекции.

Мочевой пузырь выполняет роль резервуара для поступающей из мочеточников мочи и органа, обеспечивающего ее дальнейшее проведение в уретру. Процесс заполнения мочевого пузыря протекает постоянно, а дальнейшее поступление мочи в уретру происходит периодически 5—7 раз в сутки. На первом этапе ведущее значение имеет тонус мышечной стенки мочевого пузыря. Несмотря на разницу в степени заполнения, внутрипузырное давление остается все время на одном и том же уровне— 10— 20 см. Это возможно только благодаря адаптации тонуса детрузора. Сравнительно низкое внутрипузырное давление не препятствует поступлению мочи из мочеточников даже при значительном наполнении пузыря. По время мочеиспускания внутрипузырное давление резко повышается, в результате усиленного тонуса детрузора и внутрибрюшного давления вследствие сокращения мышц передней брюшной стенки и диафрагмы. Моча не поступает обратно в мочеточники, благодаря замыканию их устьев, осуществляемому вследствие косого направления терминальных их отделов сквозь мышечную стенку, и тонусу мышечных волокон мочеточников. Определенное значение имеет и внутримочеточниковое давление, обеспечивающее продвижение мочи вниз по цистоидам.

В условиях повышенного внутрипузырного давления моче доступен одни путь — в уретру. Не совсем ясны механизмы раскрытия шейки пузыря. В настоящее время можно сказать с уверенностью, что специальное мышечное образование (сфинктер шейки) отсутствует. Волокна, окружающие шейку пузыря, являются продолжением волокон детрузора. Замыкание и раскрытие шейки пузыря обеспечивается не только циркулярными мышечными волокнами, но и продольными. Имеются множественные высказывания относительно механизма функции шейки пузыря.

Уретра не является пассивным органом, трубкой, через которую моча выводится наружу. Современные методы исследования показали, что сопротивление стенок уретры играет большую роль в удержании мочи и не только явные механические изменения могут привести к нарушению мочеиспускания. Цисто- и сфинктерометрия, урофлоуметрия, проведенные в нормальных и патологических условиях, убеждают в том, что нарушения эластичности и сократительности стенок уретры являются частой причиной изменений уродинамики дистального отрезка мочевых путей. Достаточно привести данные из работы Smith, который ставит под сомнение концепцию нарушения проходимости шейки мочевого пузыря и утверждает, что у девочек повышение сопротивления току мочи находится на середине уретры и возникает вследствие непроизвольного спазма окружающих поперечнополосатых мышечных образований. По нашим наблюдениям, так называемая контрактура шейки мочевого пузыря, гипертрофия или склеротические изменения на ее уровне, не всегда могут рассматриваться как первичное поражение и речь может идти о вторичных изменениях, связанных с нарушением проходимости уретры. В частности сказанное относится и к объяснению постстенотического расширения задней уретры, столь часто обнаруживаемого на уретрограммах детей с диагнозом контрактуры шейки мочевого пузыря. Многочисленные разногласия но этому и другим вопросам, на наш взгляд, зависят в значительной степени от методики обследования, использования различных инструментов при определении давления на различных уровнях нижних мочевых путей, отступления от физиологических условий вследствие самого применения разных инструментов, наконец, трактовки полученных результатов. Наш опыт дает основание считать, что у каждого ребенка следует искать своеобразие имеющейся у него патологии и не забывать о сочетанных нарушениях, столь частых, при аномалиях развития. Безусловно, необходимо иметь в виду, что все обнаруженные изменения не всегда являются следствием аномалии развития. По ходу заболевания возникают новые нарушения, как анатомического, так и функционального характера. Нарушение проходимости на уровне задней уретры приводит к изменениям со стороны мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковым рефлюксам, поражению верхних мочевых путей, почек. Присоединение инфекции и вызванные ею склеротические изменения могут настолько изменить клиническую картину, что не всегда удается выяснить начальное звено. Если возникла контрактура шейки мочевого пузыря вторично, имеются все основания к проведению соответствующих консервативных или оперативных мер, направленных на ее устранение. Обследуя каждого ребенка с аномалией развития нижних мочевых путей следует добиваться полного представления о состоянии всей мочевой системы, чтобы ни одно звено не ускользнуло от внимания врача. Лишь на такой основе можно построить правильный план лечения, в котором, в ряде случаев, на первом месте будет ликвидация первоначального изменения, а в других вынужденных,— предварительная борьба с его последствиями. Проведение детального обследования должно идти от простого к более сложному и использования самых «безобидных» методов, с применением минимальной лучевой нагрузки. Все же это обследование должно быть комплексным.

Детская урология имеет широкий возрастной диапазон. Поскольку к урологу-педиатру направляются и новорожденный, и дети в возрасте до 16 лет, по сути почти взрослые, необходима определенная возрастная дифференциация больных, поскольку у них различны клинические проявления и степень патологических нарушений, в определенной мере различны и методы обследования. В отношении новорожденных и грудных детей следует сделать определенные оговорки перед тем, как перейти к описанию нарушений проходимости пузырно-уретрального сегмента в целом и в зависимости от их разновидностей.

У новорожденных и грудных детей клинические проявления нарушения проходимости нижних мочевых путей зачастую протекают особенно тяжело. Это связано, во-первых, с выраженным нарушением проходимости, когда к моменту рождения у ребенка уже имеются значительные изменения (мочеобразование начинается с 4-го месяца эмбрионального развития); во-вторых, с истощением детрузора и расширением мочевого пузыря, поскольку в первые неделе после рождения детрузор не обладает способностью к гипертрофии. У новорожденных автор считает методом выбора при исследовании проходимости шейки пузыря и уретры введение контрастного раствора в мочевой пузырь путем надлобковой пункции, чего он не рекомендует производить детям более старшего возраста, отдавая предпочтение, в случае, когда экскреторная цистоуретрография не удается, ретроградному введению с помощью катетера. Следует отметить появление у новорожденных и грудных детей совершенно необычных для такого возраста болезненных эрекций, которые объясняются либо гипертрофией семенного бугорка, либо наличием полипов задней уретры. Мы подобного явления у наших пациентов не наблюдали. Следует однако иметь в виду, что гипертрофия семенного бугорка и полипы задней уретры у детей раннего детского возраста встречаются чрезвычайно редко.

Несколько слов о трудностях правильной интерпретации рентгенологических данных, полученных у детей при наличии или подозрении на наличие у них нарушения проходимости пузырно-урегрального сегмента. Указанные трудности связаны с упомянутым выше о контрактуре шейки мочевого пузыря. При нарушении проходимости задней уретры, чаще всего возникающей вследствие наличия клапанов, происходит на первых порах процесс адаптации детрузора, в результате которого функция мочеиспускания сохраняется полностью, то есть полностью эвакуируется содержимое мочевого пузыря. Детрузор гипертрофируется. Это состояние называют «борющийся пузырь». Учитывая анатомическое и физиологическое единство детрузора с мышечными образованиями области шейки пузыря, понятно, что гипертрофия распространяется и на последние отделы. Таким образом, возникает вторичная гипертрофия шейки пузыря. Присоединяющаяся инфекция приводит к воспалительному процессу и склеротическим изменениям шейки. Рентгенологически определяется значительное расширение задней уретры. Остается решить вопрос, является ли оно следствием нарушения проходимости задней уретры или же речь идет о постстенотическом расширении в результате контрактуры шейки пузыря. Понятие о возможности постстенотических расширений пришло из области сосудистой хирургии. В урологии постстенотическое расширение может явиться результатом того, что в период компенсации детрузора струя мочи проходит сквозь суженную шейку пузыря под большим давлением, что приводит к расширению близлежащего участка уретры. Как показывает клинический опыт, у ряда детей наблюдается на цистоуретрограммах расширение задней уретры. Последующее течение болезни, в том числе данные оперативного вмешательства и результаты последнего, дают полное основание отнести это расширение за счет контрактуры шейки пузыря, так как в нижележащей области не находят никаких признаков механической обструкции. Течение послеоперационного периода опровергает точку зрения о физиологическом отклонении со стороны уретры, так как произведенная резекция шейки позволяет восстановить функцию мочевого пузыря.

Однако у многих детей расширение уретры не является следствием описанного механизма. Детальное обследование указывает на нарушение проходимости уретры. Возможно в данном случае, речь идет о сочетанной патологии развития: аномалии клапанов задней уретры и контрактуре шейки пузыря или же клапанов задней уретры с вторичными изменениями со стороны шейки пузыря.

Таким образом, невыявление нарушения проходимости уретры и ограничение хирургического вмешательства восстановлением проходимости шейки пузыря заранее обрекает ребенка на повторное вмешательство. В некоторых случаях при расширении уретры на уровне шейки пузыря во время осмотра цистоуретрограмм создается впечатление сужения. Такая рентгенологическая картина возможна при мегауретре, аномалии встречающейся редко и связанной с идиопатическим расширением. Впечатление стеноза на уровне шейки пузыря еще более выражено у детей с мегацистом. Получается такое же положение как при расширении дистального отдела мочеточника - на рентгеновских снимках интрамуральный отдел мочеточника представляется значительно уже, нежели остальная его часть. Если же произвести цистоскопию и проверить проходимость путем катетеризации мочеточника, оказывается, что сужение отсутствует и легко удается провести катетеры обычного или даже большего калибра.

Если вам понравилась статья поделитесь ссылкой с друзьями в социальных сетях:



Комментарии
Добавить новый Поиск
Алмагуль  - Полипы у маленьких детей   |178.89.91.xxx |2013-11-05 18:20:50
У дочки (1,5 года) врожденный полип уретрыы, хотела б узнать об этой болезни, как лечить,
опасна ли, если не трогать.
Оставить комментарий
Имя:
Email:
 
Тема:
 
Пожалуйста, введите проверочный код, который Вы видите на картинке.
Русская редакция

3.26 Copyright (C) 2008 Compojoom.com / Copyright (C) 2007 Alain Georgette / Copyright (C) 2006 Frantisek Hliva. All rights reserved."

 

Опрос

Как Вы укрепляете иммунитет своего ребенка?
 

Сейчас на сайте

Сейчас 2089 гостей онлайн
Secured by Siteground Web Hosting