Home Заболевание мочеполовой системы Эмбриональные аномалии яичек у мальчиков
Заболевание мочеполовой системы
PDF Печать E-mail

Эмбриональные аномалии яичек у мальчиков

Среди аномалий развития мужских половых желез одной из самых распространенных является патология опущения яичка (крипторхизм, эктопия).

Криптохоризм у мальчиков

Крипторхизм (от греч. Kryptos — скрытый, тайный и orchis — яичко) — незавершенное опущение яичка.

Криптохоризм у мальчиковПервоначально у плода яички располагаются в верхнем отделе брюшной полости. К концу 3-го месяца антенатального периода они опускаются в подвздошную ямку вблизи внутреннего отверстия пахового канала. Затем вследствие неравномерного роста частей туловища и предлежащих органов в начале 4-го месяца яичко снова поднимается вверх и почти достигает нижнего полюса почки. В процессе дальнейшего развития опять опускается и во второй половине 7-го месяца подходит к внутреннему отверстию пахового канала. На 8-м месяце проникает в паховый канал, в середине 9-го — располагается на дне мошонки. Задержка яичка в каком-либо из названных мест физиологического пути опущения — от нижнего полюса почки до дна мошонки — именуется крипторхизмом. Смещение яичка и сторону от физиологического пути принято называть эктопией или дистопией. Изредка встречается так называемое парадоксальное смещение яичка, когда оба яичка находятся в одной половине мошонки.

Крипторхизм относится к частым аномалиям. Он определяется у 30% новорожденных, у 2,2% мальчиков препубертатного возраста. Большой разрыв частоты рассматриваемой патологии у новорожденных и подростков по-видимому объясняется за счет ложного крипторхизма, при котором яичко расположено либо в дистальной части пахового капала, либо у его наружного отверстия, либо в брюшной полости при незаращенном паховом отростке брюшины и может частично опускаться в мошонку в спокойном состоянии, теплой постели, в ванне. Указанные нарушения зачастую по ошибке причисляются к истинному крипторхизму. С возрастом, то есть в препубертатном периоде, вследствие эндокринных сдвигов, обусловленных процессом полового созревания, ложный крипторхизм подвергается самоизлечению.

Причины возникновения крипторхизма у мальчиков

Возникновение крипторхизма у мальчиков связывается с двумя основными факторами.

 

  1. Механические препятствия, в частности фиброзные тяжи, внутрибрюшинные сращения, укорочение и недоразвитие сосудистой ножки в особенности внутренней семенной артерии, узость пахового канала, отсутствие направляющей связки.
  2. Дисфункция эндокринных желез матери и плода, регулирующих развитие гонад.

 

Некоторые авторы придают решающее значение в задержке яичка механическим причинам. Однако механические препятствия с одинаковым успехом могут быть причиной и следствием крипторхизма.

Описаны наблюдения, когда при брюшном крипторхизме паховые каналы были совершенно не изменены. С другой стороны, с ростом организма и в связи с длительным отсутствием в паховом канале семенного канатика могут появляться спайки.

По данным различных авторов, клинические проявления эндокринных нарушений — евнуховидное телосложение, гинекомастия, чрезмерное отложение жира в несвойственных мальчикам местах встречаются от 4—5% до 15% случаев.

Возможность самопроизвольного опускания яичек в период полового созревания служит бесспорным доказательством влияния половых гормонов созревающего яичка и гонадотропинов на процесс физиологического перемещения яичек.

Нередко неполное опущение яичка сочетается с другими аномалиями. По нашим данным у больных крипторхизмом отмечены фимоз у 10%; гипоспадия — у 4,3%; псевдогермафродитизм — у 1,4%; гипоплазия доступных для пальпации задержанных яичек — у 27,6%; гипоплазия скротального яичка при одностороннем крипторхизме — у 24,2%; грыжа—у 10%.

Неопущение яичка часто сочетается с дефектами умственного развития. Среди умственно отсталых детей и взрослых, находящихся в приютах и больницах, крипторхизм выявлен от 3 до 18% - причем одновременно у названных больных обнаружены другие аномалии — гипоспадия, эписпадия, грыжа и др.

В ряде случаев крипторхизм является семейной болезнью и наблюдается у мужчин нескольких поколений. Приведенные данные свидетельствуют о необходимости проведения цитогенетических исследований, так как в некоторых случаях неопущение яичка является следствием хромосомных аномалий. Об этом имеются единичные указания в литературе.

Таким образом, ведущим в этиологии и патогенезе крипторхизма является эндокринный фактор. Механические препятствия, равным образом как и приобретенные формы крипторхизма на почве травмы, а также хромосомные аномалии имеют второстепенное значение. Хоть в этиологии эктопии ведущее место принадлежит механическим препятствиям.

Симптомы крипторхизма у мальчиков

По клиническим проявлениям многие авторы различают 5 видов истинного крипторхизма:

  1. паховый односторонний;
  2. паховый двусторонний;
  3. внутрибрюшной односторонний;
  4. внутрибрюшной двусторонний;
  5. редкий вид крипторхизма, когда яичко и придаток находятся на некотором расстоянии друг от друга. Помимо этого существуют еще ложный и приобретенный крипторхизм, эктопия (дистопия). Для полноты представлений целесообразно объединить названные аномалии. Мы в своей практике пользуемся следующей классификацией.

Постоянное неопущение яичка при расположении его в паховом канале, над паховой связкой, вблизи внутреннего пахового кольца либо в брюшной полости принято считать истинным крипторхизмом. Названное заболевание относится к врожденной патологии и составляет, по нашим наблюдениям, 83,3%. Однако встречается истинный приобретенный крипторхизм на почве травматических повреждений. По нашим данным, этот вид крипторхизма отмечен в 2,4% случаев. Иногда наблюдается приобретенный истинный крипторхизм вследствие резких эндокринных изменений, что описано при хромосомных аберрациях. В этом случае яичко быстро уменьшается в размерах и уходит в паховый канал.

Ложный крипторхизм — когда яички при определенных условиях (теплая постель, ванна) изредка самопроизвольно опускаются в мошонку — отмечен у 8,3% наших больных. К ложному крипторхизму мы относим также «незавершенное» опущение яичка у новорожденных, которое длится 2—6 недель после рождения.

Как истинный, так и ложный крипторхизм могут быть паховым, брюшным, односторонним, двусторонним и комбинированным. В последнем случае сочетаются различные варианты истинного, ложного и приобретенного крипторхизма.

Эктопия у мальчиков

Эктопия у мальчиков возникает тогда, когда яичко при опускании не движется по обычному пути (по паховому каналу), а движется через бедренный канал (в некоторых случаях яичко может отклоняться в другие стороны от пахового канала). Наиболее типичные виды эктопии:

 

  • лобковая;
  • подвздошная;
  • бедренная;
  • промежностная;
  • пенальная.

 

Основываясь на статистические данные эктопия у 6% мальчиков, имеющих врожденные аномалии яичек. Причина смещения яичка при эктопии - различные механические припятствия. Яички при названной аномалии имеют большую жизнеспособность, чем при крипторхизме.

Редкой формой эктопии является смещение, при котором оба яичка опускаются в одну половину мошонки. Некоторые авторы такую разновидность эктопии называют дистопией.

В контексте всего вышесказанного нужно дифференцировать смешанные и другие виды нарушений опущения яичка.

Накопленная статистика по эмбриональных аномалиях яичек у мальчиков указывает на сочетание патологий которые касаются нарушения опущения яичка:

 

  • крипторхизм и грыжа были отмечены у 10% больных;
  • крипторхизм и фимоз диагностированы  у 10% мальчиков;
  • сочетание крипторхизма и гипогонадизма обнаружены у 8,4%;
  • крипторхизм и эписпадия выявлена  у 4,3%;
  • крипторхизм и эктопия — у 2,4%;
  • крипторхизм и гермафродитизм — у 1,6%;
  • крипторхизм и апорхизм — у 0,8%.

 

Семиотика эмбриональных аномалий яичек у мальчиков

В раннем детском возрасте, как правило, не наблюдается каких-либо болезненных симптомов, имеется ассиметрия мошонки, отсутствует яичко в атрофированной части. Однако, начиная с 5—6 лет отмечается появление определенной симптоматики. Одним из  симптомов является возникновение боли при (чаще после) физических нагрузок. Данный симптом позволяет заподозрить крипторхизм, эктопия, либо сочетание крипторхизма и грыжи.

На основе лабораторных и клинических данных у детей, больных разными формами крипторхизма (возраст 7-14 лет) отмечаются в большей или в меньшей степени гормональные нарушения. У 8,6% больных гормональные сдвиги проявлялись клинически в форме гинекомастии (увеличение грудных желез у мальчиков вследствие разрастания железистой ткани) и ожирения, при котором жировая ткань распределяется жира по женскому типу. У 82,9%—определялись изменения экскреции и метаболизма половых гормонов, в частности, гиперэстрогения, снижение экскреции 17-КС, продуцируемых в семенниках, хотя у ряда больных суммарные показатели экскреции 17-КС колебались на уровне нижней границы нормы. У детей 7—14 лет в 44,5% случаев наблюдалось понижение основного обмена.

Следует подчеркнуть, что названные гормональные изменения наблюдались не только при двусторонних, но и односторонних формах крипторхизма. Только при одностороннем крипторхизме эндокринные нарушения выражены несколько в меньшей степени. Эти данные опровергают утверждение о том, что при односторонних формах скротальное яичко полностью компенсирует гормональную функцию и поэтому названным больным не показано лечение гормональными препаратами. Вопреки этому, по нашим экспериментальным и клиническим наблюдениям при односторонних формах крипторхизма существенные нарушения в скротальном яичке отмечены в 40—60% случаев. Наряду с указанными гормональными сдвигами, у подростков и юношей появляются признаки гипогенитализма и запаздывания полового созревания.

Помимо отмеченного, по нашим данным, существенные гормональные нарушения, проявляющиеся в виде гиперэстрогении, имеют место при ложном и приобретенном крипторхизме, а также при эктопиях яичка. Приведенные выше гормональные нарушения в дальнейшем влекут за собой бесплодие, отмеченное при двусторонних формах крипторхизма в 100% случаях, а при односторонних — от 54,0 до 76,6% и в 24—30% случаев — к развитию злокачественных опухолей.

Диагностика. Основные симптомы — отсутствие одного или обоих яичек в мошонке, недоразвитие одной половины либо всей мошонки. В более старшем возрасте — тянущие боли либо чувство неловкости, усиливающиеся при физических нагрузках (подъем тяжестей, длительное сидение и др.), наблюдаются главным образом при паховом крипторхизме в 60—70% случаев. Клинические признаки эндокринной недостаточности — евнухоидные пропорции тела, гинекомастия, ожирение и половое оволосение по женскому типу, на пашем материале, наблюдались у 8,6% больных, изменение лабораторных показателей экскреции и метаболизма половых гормонов — у 95,7%.

Названные симптомы в большинстве случаев позволяют установить диагноз истинного крипторхизма.

Диагностирование крипторхизма у мальчиков

Дифференцировать истинный паховый крипторхизм необходимо с ложным крипторхизмом и эктопией. При ложном крипторхизме яички периодически могут опускаться в мошонку. Наружное кольцо пахового канала при ложном крипторхизме всегда нормально выражено или даже расширено (незаращение вагинального отростка брюшины), в то время как при истинном крипторхизме оно зачастую сужено или заращено. Незавершенное опущение яичек у новорожденных для распознавания не представляет особого труда — яички обычно визуально или пальпаторно (на ощупь) определяются у корня мошонки либо книзу от наружного пахового кольца.

При эктопии яичка у мальчиков могут возникнуть определенные трудности диагностики по причине сравнительной редкости данного заболевания. Подвздошно-паховая эктопия достаточно часто принимается за паховый крипторхизм. Другие виды эктопии дифференцируются чрезвычайно редко. Если при осмотре ребенка обнаружено отсутствие яичка в мошонке или в паховом канале, врач должен внимательно осмотреть подвздошную и лобковую области, внутреннюю поверхность бедра, корень полового члена и промежность. Если во время осмотра не будет обнаружено выпячивание или баллоритующее образование (при этом паховый канал должен быть сужен или заращен) - то можно с большой вероятностью диагностировать эктопию.

При брюшной форме крипторхизма яичко располагается ретроперитонеально (вне брюшины) или эктопировано (перемещено) в таз, что может создавать определенные трудности при диагностировании. Часто ошибочный диагноз "брюшной крипторхизм" ставят при ложном крипторхизме, анорхизме (врожденном отсутствии яичек) и наружной эктопии яичка.

Брюшной крипторхизм достаточно часто встречается. Статистические данные позволяют утверждать что брюшной крипторхизм встречается у 42% больных детей. При этом односторонний брюшной крипторхизм отмечен у 23,0%, а двусторонний — у 18,6%. Каковы же признаки, позволяющие дифференцировать анорхизм и брюшной крипторхизм? При брюшном крипторхизме при пальпации (ощупывании) невозможно определить придаток, элементы семенного канатика и оболочки, паховый канал имеет заращеное наружное отверстие. При анорхизме все вышеперечисленные элементы можно прощупать без труда, паховый канал имеет отверстие нормального размера.

При дифференцировании ложного и брюшного крипторхизма в пользу первого указывают такие признаки:

  1. мошонка мальчика развита достаточно хорошо;
  2. на мошонке достаточно четко определяется шов;
  3. мошонка имеет четко выраженную складчатость.

Эктопию от брюшного крипторхизма можно отличить только в том случае, когда удается обнаружить яичко вне половых путей.

В практике иногда встречаются комбинированные формы крипторхизма (около 5%). При этом  паховый крипторхизм может сочетаться с эктопией, брюшной крипторхизм — с паховым или ложным крипторхизмом, паховый — с гипогонадизмом.

Выделение названной группы нарушений опущения яичка, если помнить о них, не представляет трудности. Крипторхизм, как понятно из вышеописанного, является врожденным заболеванием. Но встречается и крипторхизм приобретенный, когда яичко изменяет свое положение в результате травмы, операции. Иногда причиной измемения положения яичка может стать резкое изменение секреции половых гормонов.

Сложности при постановке диагноза возможны при односторонней анорхии с удвоением яичка на противоположной стороне. В этом случае есть возможность спутать данное заболевание с перекрестной эктопией или дистопией (дистопия - расположение органа в необычном для него месте, в данном случае расположение яичек в одной половине мошонки).

На смешанные формы патологии опущения яичка достаточно часто не обращают без внимания, хотя достаточно часто указанная патология параллельно  сочетается с другими аномалиями (фимоз, грыжа, гипоспадия). Констатация сочетаний аномалий необходима для выбора наиболее целесообразного чередования лечебных мероприятий.

Лечение крипторхизма у детей

Для структурно-морфологического формирования нормальной функции яичек необходимы три основных условия:

  1. оптимальным температурный режим (температура в мошонке ниже, чем в брюшной полости на 2—8° и ниже, чем в паховом канале на 1,4—4°;
  2. достаточная васкуляризация (образование новых кровеносных сосудов в ткани);
  3. нормальная иннервация (снабжение тканей нервами);

Указанные условия могут быть обеспечены лишь при расположении яичка в мошонке. Поэтому всякое нарушение опущення яичка — от незавершенного опущения у новорожденных до ложного крипторхизма и эктопии — необходимо начинать лечить с рождения, путем применения лекарственных средств. В дальнейшем, при функциональном восстановлении органа и достаточном формировании сосудистой сети, если яичко не удается низвести лекарственными и гормональными средствами — производить операцию. Консервативное лечение с применением средств, стимулирующих ,гормонопоэ? и замещающих эндокринную недостаточность, необходимо проводить широко, поскольку практически при всех формах патологии опущения яичек наблюдаются существенные эндокринные изменения.

При нарушениях опущения яичка нами применяются следующие лекарственные средства. Витамин Е, как стимулятор гипоталамо-гипофизарных структур, регулирующих функцию яичка и гистофизиологических процессов в эпителии канальцев и интерстициальных клетках семенника. Витамин С, участвующий в регуляции синтеза стероидных гормонов, а также активизирующий физиологическую регенерацию и окислительно-восстановительный процесс.

Витамин А, являющийся необходимым компонентом формирования ядерных структур сперматогенного эпителия и активатором клеточной регенерации в семенниках, коже, сальных и потовых железах. Витамин Р в сочетании с аскорбиновой кислотой участвует в окислительно-восстановительных процессах и тормозит действие гиалуронидазы.

Витамин В1, являясь одной из составных частей кокарбоксилазы, имеет важное значение для функции нервной системы, пищеварительного тракта и эндокринных желез. Гормональные препараты.

При лечении гормональными препаратами необходимо активировать антитоксическую функцию печени и выделительную почек.

Комбинация лекарственных средств изменяется в зависимости от возраста больных (поскольку функция семенного эпителия и интерстициальных клеток проходит ряд возрастных стадий развития—от асексуальности и покоя до полного расцвета), степени эндокринных нарушений и состояния внутренних органов, участвующих в дезактивации гормонов.

Частичное опускание яичек или отсутствие лечебного эффекта от витамино-гормонотерапии является показанием к оперативному лечению истинного крипторхизма и эктопии.

Незавершенное опущение, ложный крипторхизм оперативному лечению не подлежат, так как при правильном проведении лекарственного лечения они во всех случаях излечиваются.

Оперативное лечение патологии опущения яичка наиболее благоприятно проводить при восстановлении гормонального баланса и завершении формирования сосудистой сети яичка и семенного канатика, которые в норме наступают к 8 годам.

При комбинированных и смешанных формах крипторхизма лечение сопутствующих аномалии таких как фимоз, грыжа, эписпадия следует проводить после предварительного курса витамино-гормонотерапии, которая улучшает кровоснабжение и повышает эластичность тканей. Индивидуальный подход к выбору метода лечения позволяет добиться лучших непосредственных и отдаленных результатов.

Если вам понравилась статья поделитесь ссылкой с друзьями в социальных сетях:



Комментарии
Добавить новый Поиск
Оставить комментарий
Имя:
Email:
 
Тема:
 
Пожалуйста, введите проверочный код, который Вы видите на картинке.
Русская редакция

3.26 Copyright (C) 2008 Compojoom.com / Copyright (C) 2007 Alain Georgette / Copyright (C) 2006 Frantisek Hliva. All rights reserved."

 

Опрос

Как Вы укрепляете иммунитет своего ребенка?
 

Сейчас на сайте

Сейчас 3128 гостей онлайн
Secured by Siteground Web Hosting