Заболевание мочеполовой системы
PDF Печать E-mail

Мегауретер у детей

Мегауретер у детей представляет выраженное расширение мочеточника на всем или части его протяжении (в большинстве случаев — на всем, обычно без признаков механического нарушения проходимости), приводящего к гидронефротической трансформации почки,

способствующего присоединению пиелонефрита, который завершается при двустороннем процессе глобальной хронической почечной недостаточностью. Выраженные формы сопровождаются удлинением мочеточника, возникают его перегибы, которые могут стать фиксированными в результате присоединения воспалительного процесса — периуретерита. Это так называемый мегадолихоуретер. Плотность стенки мегадолихоуретера в условиях периуретерита столь выражена, что мочеточник становится видимым не только на фоне ретропневмоперитонеума, но и на обычной обзорной рентгенограмме.

Характеристика разных форм мегауретера проводилась с разных позиций. Так, исходной точкой избиралось состояние устья и наблюдения группировались, исходя из его функциональной и морфологической полноценности; принималась во внимание степень расширения просвета мочеточника, наличие изгибов. Мы считаем значительно более оправданным деление, основанное на функциональном состоянии аномалийного мочеточника. Степень его расширения далеко не всегда соответствует функциональному показателю. При классификации мегауретера необходимо учитывать состояние нижних мочевых путей. Мегауретер может быть следствием нарушения проходимости пузырно-уретральпого сегмента (вторичная форма). Она накладывает определенный отпечаток на клиническое течение, лечение и прогноз заболевания. Необходимо иметь в виду, что в ряде случаев может иметь место сочетавшая аномалия — клапаны задней уретры и уретероцеле. Поэтому обследование детей с мегауретером должно быть комплексным, позволяющим точно определить состояние всех участков мочевых путей. Возможны также сочетания препятствия к оттоку мочи в начальной и в терминальной частях мочеточника. Поэтому хирургическое вмешательство, направленное на коррекцию только одного из участков, не даст желаемого эффекта.

Наконец, при обследовании каждого ребенка с мегауретером обязателен поиск пузырно-мочеточникового рефлюкса, который зачастую может отсутствовать.

Является ли мегауретер врожденным дефектом или возникает вследствие разных причин анатомического или функционального характера, приводящих к определенной степени нарушения проходимости самого мочеточника или пузырно-уретрального сегмента (уретры на протяжении)? Мы считаем, что в большинстве случаев анатомическое и функциональное нарушение сочетаются. Под нашим наблюдением находилось немало взрослых больных с выраженным уретероцеле, но с умеренным расширением соответствующего мочеточника. У детей также наблюдаются умеренное уретероцеле с выраженным мегауретером. Более логично считать, что в случаях выраженного мегауретера имелись и функциональные изменения, связанные с нарушением нервно- мышечного аппарата стенки мочеточника.

Анатомические изменения выражаются в наличии стриктур, клапанов. Стриктуры и дивертикулы мочеточника на его протяжении встречаются редко. Согласно мнению ряда исследователей во время эмбрионального развития в мочеточнике возникают зоны сужения. В последующем они несколько расширяются и соответствуют имеющимся у детей и взрослых физиологическим сужениям. Указанный процесс может задержаться и тогда возникают настоящие сужения ведущие к расширению вышележащего отдела. Весьма редко встречаются клапаны мочеточников, которые, возможно, являются результатом недостаточной редукции складок слизистой оболочки. Определенное значение в нарушении проходимости мочеточника в его начальном отделе, а в последнее время и в нижнем, придается добавочным нижнеполярным или другим сосудам, перекрещивающим мочеточник. По-видимому, такое перекрещивание вряд ли имеет самостоятельное значение. Процент людей с почечными нижеполярными сосудами чрезвычайно велик, но лишь у немногих возникает нарушение проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента. В нашем представлений, сдавливание мочеточника перекрещивающим его сосудом может возникнуть только в условиях потери окружающими тканями их эластичности податливости, что происходит при воспалении и последующем склеротическом процессе. При операциях, произведенных больным со сдавливанием лоханочно-мочеточникового сегмента нижнеполярным сосудом, всегда в соответствующем участке имелись склеротические изменения, в результате которых сосуд и мочеточник оказывались впаянными в окружающую ткань.

У некоторых больных при выделении лоханочно-мочеточникового сегмента на его передней поверхности обнаруживаются плоскокостные спайки в виде плотного паруса с упругим верхним краем. Согласно данным, описанное образование относится к врожденным аномалиям. Обычно в верхнем крае паруса проходит сосуд, однако в случаях, когда его просвет является облитерированным, имеется тяж. Описанный парус может стать причиной сдавливания лоханочно-мочеточникового сегмента лишь в определенных условиях — при поясничном лордозе, глубокой и узкой паравертебральной впадине и косом расположении почки под углом не менее 45°.

Следует отметить, что анализ 250 наблюдений корригирующих и пластических операций у взрослых и детей на лоханочно-мочеточником сегменте дает основание считать, что в детской патологии перечисленные причины сдавливания данного участка мочеточника играют не столь значительную роль. Лишь в последующем, у взрослых вследствие воспалительного процесса, нередко связанного с мочекаменной болезнью, лоханочно-почечными рефлюксами, склерозированием клетчатки почечного синуса, возникают новые условия на месте перекреста с нижнеполярным сосудом, врожденным парусом, которые приводят к гидронефротической трансформации.

Анализ клинических наблюдений показывает, что в детском возрасте часть случаев гндронефротической трансформации относится к нарушению эвакуации мочи из почечной лоханки в связи с высоким отхождением мочеточника. Однако постоянно при обнаружении высокого отхождения мочеточника перед нами возникал вопрос: не является ли оно вторичным, связанным с предварительным расширением лоханки с преимущественным удлинением ее нижней стенки, которое приводит к перемещению медиально и кверху лоханочно-мочеточникового соустья. В тех случаях, когда существуют другие анатомические причины, способные вызвать нарушение оттока из почечной лоханки, подобный механизм вполне реален. Поэтому при пластической операции всегда следует проверить, имеются ли наряду с высоким отхождением мочеточника другие аномалии, без ликвидации которых операция теряет свою эффективность. В детской практике гидронефротическая трансформация часто сочетается с гидроуретером, принимающим размеры мегауретера, что связано с расположением препятствия к оттоку мочи в нижнем отделе самого мочеточника или в нижних мочевых путях. Аномалии, вызывающие нарушение оттока в нижнем отделе мочеточника, различны.

Рентгенологическая картина свидетельствует, за исключением случаев зияния устья пораженного мочеточника, о явлении, характеризующем наличие препятствия к оттоку мочи в пузырно-уретральном сегменте, сравнительном сужении просвета мочеточника в терминальной его части. Это сужение носит относительный характер по сравнению с резко расширенным надлежащим участком. Через суженный участок мочеточника легко проводят катетеры.

При лечении детей с мегауретером следует учитывать следующие факторы: одно- или двусторонность поражения, функциональное состояние почки, функциональное состояние самого мочеточника, наличие инфекции, состояние пузырно-уретрального сегмента. При одностороннем поражении, особенно в условиях выраженной атонии мочеточника, гндронефротической трансформации и пиелонефрита, когда вторая почка находится в хорошем состоянии, вызывает сомнение рациональность пластических зачастую повторных операций. Лучшим выходом из положення является тотальная нефроуретерэктомия. Мочеточник должен быть удален полностью, иначе он превращается в инертную, заполненную гноем, полость.

В случаях двустороннего поражения лечение проводят только на основании функционального состояния почек и мочеточников. Независимо от степени сохранности функции почки необходимо обязательно разрешить уродинамику мочевой системы. Чрезвычайно много зависит и от степени инфекции. Умеренные нарушения со стороны почек и мочеточников оправдывают в некоторых случаях выжидательный период, в течение которого можно испробовать непрерывный курс антибактериальной терапии, что позволит предпринять хирургическое вмешательство в лучших условиях. При более выраженных нарушениях показано оперативное лечение, которое, в зависимости от тяжести инфекции и степени почечной недостаточности, следует начинать отведением мочи или же попыткой пластического вмешательства. Необходимо иметь в виду, что при долихомегауретере нефростомия может оказаться недостаточной — инфицированная моча не выделяется полностью через нефростому и частично задерживается в «коленях» огромного мочеточника, поэтому явления интоксикации продолжаются. В ряде случаев более предпочтительной является операция выведения мочеточника, двустволкой на кожу с дренированием как проксимального, так и дистального его отделов. Длина мочеточника позволяет в последующем легко восстановить его непрерывность после резекции уретеростом.

Нарушение проходимости пузырно-уретрального сегмента ставит перед необходимостью восстановления оттока мочи из пузыря. В качестве временной меры может быть наложена цистостома. Какими бы удачными не были непосредственные результаты после любого оперативного вмешательства, дети должны длительное время наблюдаться в диспансере. Им следует проводить как при любой форме хронического пиелонефрита, непрерывные, а затем прерывистые курсы антибактериальной терапии.

Если вам понравилась статья поделитесь ссылкой с друзьями в социальных сетях:



Комментарии
Добавить новый Поиск
Оставить комментарий
Имя:
Email:
 
Тема:
 
Пожалуйста, введите проверочный код, который Вы видите на картинке.
Русская редакция

3.26 Copyright (C) 2008 Compojoom.com / Copyright (C) 2007 Alain Georgette / Copyright (C) 2006 Frantisek Hliva. All rights reserved."

 

Опрос

Как Вы укрепляете иммунитет своего ребенка?
 

Сейчас на сайте

Сейчас 2541 гостей онлайн
Secured by Siteground Web Hosting