Home Туберкулез костей и суставов Туберкулез тазобедренного сустава у детей
Туберкулез костей и суставов
PDF Печать E-mail

Автор: Administrator   
15.11.2013 20:22

Туберкулез тазобедренного сустава у детей

После позвоночника тазобедренный сустав является наиболее частой локализацией туберкулезного поражения скелета. Заболевание наблюдается у детей старше года, более часто после 5-летнего возраста и лишь в редких случаях у детей, еще не начавших ходить.

Туберкулез тазобедренного сустава: симптомы заболевания

Хромота и нежелание ходить являются наиболее ранними проявлениями болезни. У маленьких детей преобладают общие нарушения, дети перестают вставать, не желают ходить, более старшие жалуются на боли. Вначале хромота связана с болями и со спазмом мышц вокруг тазобедренного сустава, но в последующем, при прогрессировании процесса и при деструкции сустава, наступает истинное укорочение конечности. В крайне запущенных случаях развивается патологический вывих бедра.

Некоторые больные перестают двигать ногой, другие жалуются на боли в колене в связи с иррадиацией болевых ощущений по внутренней ветви запирательного нерва. На первых порах хромота может иметь перемежающийся характер, выявляясь только у уставшего ребенка, но постепенно она становится постоянной и сопровождается болями. У некоторых детей наблюдаются характерные ночные боли.

Обследование ребенка при подозрении на туберкулез тазобедренного сустава

Обследование ребенка начинают с наблюдения за его играми и передвижением по комнате или в кровати, стараясь уловить ограничение свободы движений, признаки хромоты, реакцию на боль и неудобство при ходьбе. Ребенок иногда вообще отказывается от движений. Дальнейшее обследование проводится в положении ребенка лежа на столе, кушетке, кровати. Маленьких детей, боящихся обследования и связанных с ним болевых ощущений, необходимо предварительно успокоить.

Выпот в тазобедренном суставе приводит к вынужденному положению ноги: ребенок лежит, ротировав ногу кнаружи, полусогнув ее в тазобедренном и полностью согнув в коленном суставе. Подобная позиция обеспечивает максимальную емкость сустава на начальной фазе заболевания при поражении синовиальной оболочки сустава и хрящей. Наиболее ранние признаки спазма мышц можно уловить по легкому сопротивлению при ротации головки бедра в вертлужной впадине. В здоровом суставе такая ротация совершается свободно. Указанный симптом удается уловить при благоприятных для исследования условиях у спокойного и расслабившегося ребенка. Более выраженная ригидность мышц с участием поясничной мышцы приводит к наиболее характерному признаку коксита — сгибательному положению бедра. Небольшая степень сгибания маскируется у ребенка, лежащего на спине с вытянутыми ногами, появлением непроизвольного поясничного лордоза. Для обнаружения этого компенсаторного искривления врач может попытаться провести руку между поверхностью стола и поясницей ребенка.

Атрофия мышц на больной ноге выявляется в далеко зашедших случаях заболевания, а на ранних стадиях она отсутствует. Разрушение костных структур в головке бедра или в вертлужной впадине приводит к истинному укорочению ноги. Установить это можно при измерении и сравнении расстояний между внутренним мыщелком бедра и гребешком подвздошной кости на больной и здоровой ногах. В этом периоде заболевания могут формироваться натечные абсцессы, вскрываться свищи, связанные с очагами деструкции в костях. В современных условиях туберкулезный коксит должен быть выявлен в самом начале прихрамывания, при первых жалобах на боли.

Рентгенологические изменения при заболевании

Рентгенологическое обследование предусматривает одновременную рентгенографию обоих тазобедренных суставов и сравнительное их изучение. Выпот в суставе распознается по увеличению внутрисуставной щели. Участки деструкции могут располагаться как внутри, так и вне суставной капсулы.

Прогрессирование процесса при внесуставных поражениях приводит к специфическим изменениям в самом суставе, а нередко осложняется формированием абсцессов. Внесуставные поражения встречаются сравнительно редко, но они могут сохранять эту особенность в течение всего периода развития заболевания. На рентгеногра ммах такие очаги имеют вид участков разрежения костной ткани без окружающего склероза, иногда с секвестрами в центре.

Секвестр - омертвевший участок ткани (в данном случае - кости), который отделился от здоровой ткани вследствие гнойного процесса

Первые рентгенологические изменения при внутрисуставных поражениях, не сопровождающихся выпотом, заключаются в уменьшении суставной щели между головкой бедра и краем вертлужной впадины. Участки деструкции костной ткани обычно выявляются в головке бедра, в его шейке или в крыше вертлужной впадины. Разрушение этих образований приводит к потере сустава и к патологическому вывиху. В редких случаях при рентгенологическом обследовании детей, жалующихся на хромоту, не находят изменений в тазобедренном суставе, но в окружающих его мягких тканях обнаруживают туберкулезный натечный абсцесс, иногда содержащий кальцинированные включения. В подобных случаях необходимо обследование крестцово-подвздошной области и нижепоясничного отдела позвоночника. Специфические изменения иногда локализуются также в подвздошной или лобковой костях на значительном расстоянии от неповрежденного тазобедренного сустава. Подозрение на костно-суставной туберкулез всегда служит показанием для общего обследования ребенка, уточнения локализации первичного фокуса и поисков других локализаций туберкулезной инфекции.

Диагноз и дифференциальный диагноз заболевания

Туберкулез верхнего отдела правого бедра, секвестры в большом вертеле и шейке бедра. Процесс внесуставнойПравильный диагноз туберкулезного коксита можно поставить только на основании углубленного изучения анамнеза и результатов клинико-рентгенологических исследований. Больные дети обычно дают положительные реакции на туберкулин, за исключением случаев анергии. В ряде случаев туберкулезный коксит трудно отличить от остеохондроза (болезнь Пертеса), возможны сочетания обоих этих заболеваний. У таких больных существуют показания к биопсии регионарных лимфатических узлов и даже капсулы сустава. Прихрамывание с болями в ноге или без них возникает у детей и при некоторых других заболеваниях, требующих дифференциальной диагностики.

Острый и подострый гнойный артрит

Дифференциальная диагностика этих заболеваний с туберкулезным кокситом не вызывает больших затруднений в связи с их острым началом и быстрым наступлением тяжелой интоксикации. Боли и нарушения функции настолько выражены, что делают невозможными движения в суставе. Нога больного фиксирована спазмом мышц в положении сгибания и ротации наружу, обеспечивающем наибольший объем сустава. Рентгенологическое обследование вначале выявляет лишь признаки выпота в суставе, спустя несколько дней могут обнаружиться деструктивные изменения в костной ткани. Чаще всего гнойные артриты связаны со стафилококковой, стрептококковой или менингококковой инфекцией. Последние два возбудителя вызывают менее острые формы коксита. Патогенные микроорганизмы могут обнаруживаться в крови больных или в жидкости, полученной при пункции сустава.

Синдром острого коксита

Остро возникающий и быстро проходящий коксит развивается у детей вскоре после перенесенных острых респираторных инфекций или тонзиллита. Отмечают умеренно повышенную температуру, боли в суставе, ограничение движений, иногда невозможность ходить. Признаки гнойного артрита отсутствуют, общая интоксикация не развивается. При обследовании выявляют ригидность мышц, рентгенологически обнаруживают незначительный выпот без костных изменений. СОЭ слегка повышена. Заболевание проходит после нескольких дней лечения.

Врожденный вывих бедра

Данное поражение обращает на себя внимание лишь в том случае, если ребенок не начинает своевременно ходить или у него обнаруживается «ныряющая» походка. При клиническом обследовании отмечают укорочение ноги и смещение головки бедра из вертлужной впадины кверху и кзади под крыло подвздошной кости. На рентгенограммах таза наблюдаются уплощение вертлужной впадины, уменьшение ее верхнего края и смещение центра окостенения в нем кзади и кверху. Юношеский остеохондроз (болезнь Пертеса). Заболевание развивается у детей 4—10 лет, первыми его признаками служат прихрамывание и боли в области бедра. Обследование обнаруживает незначительное напряжение мышц бедра, реже легкую их атрофию; СОЭ нормальная. На рентгенограммах вначале видна гнездная рарефикация эпифиза головки бедра, позднее в ней появляются участки уплотнения, сама головка уплощается и становится шире. Если нагрузка на больную ногу продолжается, шейка бедра также становится короче и шире, соответственно уменьшается длина пораженной ноги. Заболевание не сопровождается повышением температуры и нарушением общего состояния ребенка.

Болезни обмена и роста

Врожденный гипотиреоидоз или юношеская микседема часто сопровождается фрагментацией головки бедра, одновременно наблюдается замедленное развитие других отделов скелета. Общее клиническое обследование помогает установить диагноз. Мукополисахаридоз-IV приводит к деформации головки бедра. Диагноз заболевания устанавливается на основании клинических и биохимических методов исследования, рентгенография не играет существенной роли в диагностике. Злокачественные новообразования. Боли в области тазобедренного сустава иногда могут быть симптомом злокачественной опухоли, чаще всего нейробластомы. На рентгенограммах при этих поражениях выявляют очаги деструкции костной ткани без признаков воспалительных изменений в окружности. Показатели СОЭ при первичных и метастатических опухолях костной системы обычно выше, чем при туберкулезе.

Ретикулез

Эозинофильная гранулема в области бедра и тазобедренного сустава, как и в других участках скелета, проявляется образованием четко очерченных «штампованных» полостей без реактивного воспаления в окружности. Туберкулез иногда вызывает похожие изменения, но они локализуются в костях свода черепа и нехарактерны для тазобедренного сустава.

Лечение заболевания

Возможности современной химиотерапии значительно улучшили прогноз при туберкулезе тазобедренного сустава. Исход процесса зависит от распространенности поражения ко времени начала лечения. Восстановление нормальной структуры и функции сустава, особенно у маленьких детей, происходит в значительно большей степени, чем предполагалось раньше. С момента установления диагноза туберкулеза тазобедренного сустава ребенка необходимо полностью иммобилизовать в постели вплоть до ликвидации болей и напряжения мышц.

После начала химиотерапии общее состояние ребенка быстро улучшается, а локальные симптомы и рентгенологические изменения больше не прогрессируют. Лечение ограниченных внутрисуставных поражений не требует полной и длительной иммобилизации. Ребенку не разрешают вставать с постели вплоть до выявления выраженных репаративных процессов. Значительные деструктивные изменения в суставе, его деформация и укорочение ноги требуют специального вытяжения для установки конечности в функционально выгодное положение. Вытяжение применяют в течение всего периода сохранения болей и напряжения мышц. Рекомендации по дальнейшему лечению варьируют. Одни авторы, продолжая химиотерапию, разрешают детям двигаться в постели, другие настаивают на строгой иммобилизаци вплоть до затихания процесса, подтвержденного рентгенологически.

Внесуставные поражения, особенно сопровождающиеся секвестрами, служат показанием к локальному хирургическому вмешательству с целью их удаления. После операции восстановление костной структуры в очагах поражения происходит особенно быстро. Если хирургическое вмешательство из-за своеобразия местных условий невозможно, то приходится ограничиваться длительной химиотерапией, способствующей постепенному рассасыванию секвестров. Возникшие абсцессы пунктируют и откачивают.

В течение всего периода лечения необходимо заботиться о рациональном питании ребенка и оберегать его от воздействия других инфекций.

Если вам понравилась статья поделитесь ссылкой с друзьями в социальных сетях:



Комментарии
Добавить новый Поиск
Оставить комментарий
Имя:
Email:
 
Тема:
 
Пожалуйста, введите проверочный код, который Вы видите на картинке.
Русская редакция

3.26 Copyright (C) 2008 Compojoom.com / Copyright (C) 2007 Alain Georgette / Copyright (C) 2006 Frantisek Hliva. All rights reserved."

Обновлено 17.11.2013 19:52
 

Опрос

Как Вы укрепляете иммунитет своего ребенка?
 

Сейчас на сайте

Сейчас 3405 гостей онлайн
Secured by Siteground Web Hosting