Home Болезни костей и суставов Врожденный вывих в тазобедренном суставе
Болезни костей и суставов
PDF Печать E-mail

Врожденный вывих в тазобедренном суставе

Врожденный вывих в тазобедренном суставе представляет одно из наиболее частых поражении, с которыми сталкиваются ортопеды. У грудных детей он наблюдается в виде предвывиха, подвывиха и вывиха бедренной кости.

Эти три разные по интенсивности формы заоолевания. выявляемые морфологически. рентгенологически и клинически, объединяются общим термином «дисплазия в тазобедренном суставе», хотя в литературе принято давать это название в ранней, наименее выраженной, форме указанной патологии, что вносит терминологическую путаницу. Дисплазия (неправильное развитие тканей, органов или частей тела) тазобедренного сустава - недоразвитие вертлужной впадины (ее уплощение), головки бедренной кости (позднее окостенение эпифиза, антеторсия - поворот кпереди верхнего конца бедренной кости), латеральное (увеличение величины d) и более высокое (уменьшение величины h), чем в норме. расположение головки по отношению к впадине на схеме Хильгенрейнера, а также недоразвитие круглой связки, изменения мышц и суставной сумки. Предвывих, подвывих и вывих в тазобедренном суставе — не результат родов, не порок закладки тканей, а аномалия, возникающая в процессе беременности. Это прослежено нами при наблюдении за 25 детьми с недоразвитием тазобедренного сустава, извлеченными с помощью кесарева сечения (у большинства отмечалось тазовое предлежание плода в последние месяцы беременности или другие нарушения). Ребенок чаще всего рождается в положении предвывиха. При отсутствии самовправления. что наблюдается нередко, головка бедра подтягивается мышцами кверху, и при отсутствии достаточной крыши образуется подвывих: истинный вывих формируется с началом нагрузки на нижние конечности. Из 1000 новорожденных 16 детей рождаются с предвывихом, но в редких случаях (1:11000 родившихся) истинный (тератогенный) вывих формируется внутриутробно. Это наиболее сложные формы болезни. Именно они требуют раннего хирургического лечения. Большинство исследователей развитие диспластического тазобедренного сустава, в том числе тератогенного вывиха, связывают с патологией беременности в ранние стадии его развития (7 — 81/2 нед), когда начинается формирование сустава. Это четко показано в некоторых эмбриологических исследованиях.

Диагностика врожденного вывиха в тазобедренном суставе

Диагностика дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных и грудных детей существенно отличается от распознавания страдания у детей старше года, когда под влиянием стояния и ходьбы истинный врожденный вывих сформирован. При предвывихе и подвывихе большинство симптомов совпадает, но и эти две формы необходимо различать для правильного выбора лечения, которое не одинаково. Общими симптомами являются:

  1. ограничение отведения бедра в тазобедренном суставе на стороне поражения;
  2. симптом соскальзывания или симптом «щелчка» (симптом В. О. Маркса — Ортолани) — в момент максимального отведения бедра головка со «щелчком» вставляется во впадину;
  3. асимметрия складок и наличие дополнительных складок на бедре спереди и асимметрия ягодичных складок сзади;
  4. определяемое на глаз и при измерении укорочение пораженной конечности;
  5. наружная ротация нижней конечности.

Требуется большой навык для активного выявления указанных симптомов, так как ограничение отведения бедер может наблюдаться при спастическом параличе, физиологическом спазме мышц новорожденных, а также при врожденной варусной деформации шейки бедра. Физиологическая ригидность мышц новорожденного не бывает постоянной; иногда она преодолевается в определенные моменты, чего не бывает при диспластическом суставе до вправления головки.

Симптом Маркса — Ортолани наблюдается только в первые 5—7 дней жизни. Именно в эти дни важно провести ортопедический осмотр новорождонного (у некоторых детей с мышечной гипотонией он может сохраниться в течение первых месяцев жизни).

Симптом асимметрии складок является не абсолютным признаком, а принимается во внимание лишь при наличии других признаков, так как наблюдается у 50% больных. Симптом наружной ротации бедра при дисплазии имеет место у 40% детей с поражением тазобедренного сустава.

Укорочение бедер (даже при двустороннем поражении, но при разном уровне расположения головок) наиболее отчетливо выявляется у грудных детей не только при измерении сантиметровой лентой, но и по разному расположению коленных суставов при согнутых к животу бедрах.

Так как большинство врожденных аномалий надо начинать лечить рано — уже в первые недели жизни (после отпадения пуповины, восстановления массы), проводится контрольная рентгенография, окончательно подтверждающая дисплазию и ее форму.

С течением времени — при формировании вывиха, когда головка находится выше вертлужной впадины — диагностика деформации проще. Выявляются классические симптомы вывиха:

  • хромающая или утиная походка (в зависимости от поражения одного или обоих суставов);
  • позднее начало ходьбы ребенка (только в 14—15 мес появляется желание делать первые шаги);
  • часть симптомов, характерных для грудных детей, проявляется ярче — наружная ротация ноги в горизонтальном положении ребенка (особенно во время сна), относительное укорочение конечности, ограничение отведения бедра.

В связи с ходьбой и высоким расположением верхнего конца бедренной кости выявляются новые симптомы:

  • высокое расположение большого вертела — он выше линии Розера — Нелатона (линия, соединяющая переднюю верхнюю ость подвздошной кости с седалищным бугром).
  • В связи с этим же точки прикрепления ягодичных мышц сближены, тонус мышц ослаблен. Этим обусловлен симптом Тренделенбурга: при стоянии на-вывихнутой ноге другая половина таза опущена.

При одностороннем вывихе бедра нормальная головка находится во впадине и прощупывается на уровне пульсации бедренной артерии: на больной стороне головка на уровне пульсации не прощупывается.

Рентгенологическая диагностика у детей с дисплазией тазобедренных суставов не сложна, когда выражены эпифизы — островки окостенения. На диспластически измененной стороне эпифиз виден лишь к 9-10 месяцам, а в норме ядро окостенения появляется в 4-месячном возрасте.

Существует много рентгенологических схем, помогающих определить дисплазию головки, впадины и их взаимоотношения у новорожденных, когда и надо выявлять этот порок развития. Тератогенный вывих или вывих, развившийся к 1—2 мес жизни из предвывиха или подвывиха, имеет место у 27 % осмотренных в возрасте до 2 мес больных с дисплазией; предвывих и подвывих наблюдается у 73% детей того же возрастного периода среди диспластически измененных суставов. Истинный вывих характеризуется уплощенной вертлужной впадиной, задержавшимся окостенением головки. Следует отметить, что высота невидимой головки (при отсутствии ядра) равна ширине шейки. Головка должна в норме располоагаться ниже линии Келера - условной горизонтальной линии, соединяющей игрекобразные хрящи; линия Омбредана - вертикальная линия от верхнего края вертлужной впадины - в норме проходит через середину диафиза бедра. При вывихе головка располагается латеральнее линии Омбредана и выше линии Келера. При предвывихе головка не выходит за горизонтальную линию, но находится латеральнее вертикальной. При подвывихе головка проходит по середине линии келера и также определяется в состоянии латеропозиции. Выявить степень дисплазии очень важно, ибо от этого зависит выбор метода лечения, положения нижних конечностей, вида фиксирующего приспособления и длительности назначения лечения.

Рентгенологическая диагностика истинного вывиха несложна. Головка находится выше впадины, последняя пуста и уплощена. Часто вывих сопровождается антеторсией — поворотом верхнего конца бедренной кости кпереди, что на рентгенограмме создает ложное впечатление вальгусной деформации шейки бедра. Выражены нарушения условных линий Шентона и Кальке Штурма.

Дифференциальная диагностика врожденного вывиха бедра у грудных детей должна проводиться с физиологической или спастической гипертонией мышц, которая исчезает или преодолевается после некоторого периода натяжения мышц, а также с врожденным укорочением бедра или какой-либо другой редкой аномалией развития бедренной кости. У детей старше года врожденный вывих приходится дифференцировать с заболеваниями. при которых отмечаются хромающая походка и положительный симптом Тренделенбурга. Это — варусная деформация шейки бедра различной этиологии (рахитической, хондродистрофической, врожденной, остеомиелитической), а также патологические вывихи бедра после полиомиелита, воспалительных заболеваний, травмы. Вышеуказанный симптом прощупывания головки бедра на уровне пульсации бедренной артерии при наличии варусной деформации позволяет исключить вывих без рентгеновского снимка. Постановке диагноза патологического вывиха бедра помогает подробный сбор анамнеза.

Лечение дисплазии тазобедренного сустава у детей

В лечении дисплазии тазобедренного сустава особенно важно соблюдать принцип детской ортопедии — необходимость самого раннего выявления и лечения заболевания: оно резко усложняется с увеличением возраста ребенка.

Для лечения предвывиха достаточно отвести нижние конечности в_разогнутом состоянии в стороны и зафиксировать их в таком положении, слегка ротируя внутрь. Это достигается шинками Виленского, палочками-распорками, зафиксированными гипсом или фланелевыми манжетами. При подвывихе такое простое отведение недостаточно, ибо при нем вхождения головки во впадину не достигается. При таком положении головки оказываются над впадиной. Для лечения подвывиха необходимо придать бедру положение, перпендикулярное оси тела. Это достигается шиной-лифом ЦИТО, шиной Волкова, подушкой Фрейка, стременами Павлика. Наконец, лечение вывиха — это уже недлительная (до 4—6 мес) Фиксация бедер в нужном положении, а манипуляция вправления. Одномоментное вправление вывиха под наркозом по Лоренцу в настоящее время признано не рациональным из-за явлений асептического некроза головок бедер в отдаленных наблюдениях. Остеоходропатия головок бедер объясняется и травматичностью одномоментного и насильственного (пусть под наркозом) вправления головки, и жесткой фиксацией бедер гипсовой повязкой в положении «Лоренц-1».

В настоящее время принято постепенное вправление вывиха путем длительного (в течение 4 нед) потягивания нижних конечностей по оси с их разведением, внутренней ротацией и медленным подведением головок ко впадинам, после чего на них накладывают шины сроком до 6—8 мес/Опыт показал. что безрезультатность однократной попытки консервативного вправления вывиха уже является показанием к оперативному лечению; возраст не является препятствием.

Прогноз при предвывихах и подвывихах

Прогноз при предвывихах и подвывихах нельзя считать благоприятным: развивается истинный вывих. Надеяться на случаи возможного самовправления бедра рискованно. Для предупреждения развития истинного вывиха при распознавании дисплазий тазобедренного сустава нужна диагностическая настороженность, и не следует удивляться тому, что в этом отношении имеется гипердиагностика. Она говорит лишь о внимательности и бдительности врача.

Если вам понравилась статья поделитесь ссылкой с друзьями в социальных сетях:



Комментарии
Добавить новый Поиск
Оставить комментарий
Имя:
Email:
 
Тема:
 
Пожалуйста, введите проверочный код, который Вы видите на картинке.
Русская редакция

3.26 Copyright (C) 2008 Compojoom.com / Copyright (C) 2007 Alain Georgette / Copyright (C) 2006 Frantisek Hliva. All rights reserved."

 

Опрос

Как Вы укрепляете иммунитет своего ребенка?
 

Сейчас на сайте

Сейчас 2062 гостей онлайн
Secured by Siteground Web Hosting