Home Болезни костей и суставов Бруцеллезный артрит у детей
Болезни костей и суставов
PDF Печать E-mail

Бруцеллезный артрит у детей

Поражения костно-суставной системы при бруцеллезе (бруцеллезный артрит) многообразны и, по нашим многолетним наблюдениям, встречаются у 91 % детей в виде различных сочетаний или как изолированный местный процесс (моноартрит или бурсит). Многообразные изменения со стороны суставов, мышц, сухожилий и связок встречаются главным образом при подостром и хроническом течении заболевания.

В остром периоде бруцеллеза изменения в локомоторном аппарате возникают реже и бывают быстропроходящими. Относительно чаще костно-суставные поражения встречаются у детей, имевших непосредственный контакт с источниками инфицирования. Реже и иной характер носят коетно-суставные поражения при алиментарном инфицировании. Поражения суставов при бруцеллезе у детей встречаются в виде артралгин. артритов и пери-параартритов в самых различных сочетаниях. Наиболее частыми из них являются артралгии. У наших больных они выявлены в 68.4 % случаев, в то время как выраженные артриты отмечены лишь у 28.4 %.

Бруцеллезные артриты у детей встречаются в настоящее время реже, при этом менее выражена их склонность к поражению многих суставов. Так, если артралгии 5—6 суставов одновременно обычны для бруцеллеза, то при артритах чаще одновременно поражаются 2—3 сустава (иногда — один).

Внезапность появления болей в суставах, их припухлость, резкая болезненность. ограничение движений, местное повышение температуры, а также летучий характер — обычные признаки бруцеллезного артрита. По своему патогенезу артриты в большинстве случаев относятся к реактивным синовитам с небольшим серозным выпотом.

Рентгенологически изменения в пораженных суставах обычно не обнаруживаются, и только при хроническом течении бруцеллеза наблюдается остеопороз. Локализация воспалительного процесса возможна в любых суставах. Чаще всего при бруцеллезе поражаются коленные суставы, затем плечевые, голеностопные, лучезапястные, локтевые, тазобедренные, мелкие суставы кисти. Редко вовлекаются в патологический процесс суставы стопы, грудиноключичные и грудинореберные, височно-нижнечелюстные суставы, лонное сочленение. Для бруцеллезной инфекции наиболее характерно поражение крупных суставов. Изолированное поражение одних мелких суставов бывает очень редко. У большинства больных артриты, так же как и артралгии, склонны к рецидивированию. Обострение воспалительного процесса может быть связано с охлаждением, травмой и другими неспецифическими факторами. Нередко обострение наступает после введения специфической вакцины.

Длительность артритов варьирует от одной до нескольких недель. Воспалительный процесс в суставах, как правило, заканчивается благополучно с полным восстановлением их функции. В единичных случаях при бруцеллезе, особенно при его хронических формах, наблюдается прогрессирующее поражение суставов по типу ревматоидного артрита. Суставной процесс подобного типа, развивающийся при бруцеллезной инфекции, по своему течению и клинической картине практически ничем не отличается от классического ревматоидного артрита.

В отличие от взрослых, у детей при бруцеллезе не наблюдается поражений крестцово-подвздошного сочленения позвоночника, остеоартритов, остеомиелитов и остеохондритов.

Пери-параартригы — довольно частое проявление бруцеллезной инфекции. Согласно нашим данным, они диагностируются у 1/3 наблюдавшихся больных детей. Пери-параартриты возникают самостоятельно или присоединяются к артритам или артралгиям.

Конфигурация суставов обычно не изменена, имеется резкое нарушение функции. При пальпации можно обнаружить строго локализованную болезненную область, иногда отмечается пастозность или небольшая отечность в области сустава. Эти поражения не отличаются склонностью к миграции, бывают одиночными и множественными. Рентгенологически при пери-параартритах. кроме явлений нерезко выраженного остеопороза при затяжном течении, изменений в суставах обычно не обнаруживают. Наиболее часто поражаются плечевые суставы, реже — коленные, голеностопные и другие крупные суставы конечностей.

Пери-параартриты часто возникают при подостром. хроническом бруцеллезе и при рецидивах. Протекают они более упорно, болезненность сохраняется несколько недель или месяцев. Исход, как правило, благоприятный, функция суставов полностью восстанавливается.

Бурситы при бруцеллезном артрите

Бурситы считаются одним из патогномоничных проявлений бруцеллеза, могут возникать в любых слизистых сумках, хотя в большинстве случаев диагностируются только те из них, которые являются доступными для исследования. В прежние годы бурситы встречались у больных бруцеллезом довольно часто (до 10%). В последние годы их стало значительно меньше. Возникают онн в различные периоды заболевания. Вначале бывают болезненность, местное покраснение кожи и повышение температуры, в дальнейшем болезненность исчезает, но изменения могут держаться долго — от нескольких дней до нескольких месяцев. Размеры бурситов бывают различными: от голубиного до куриного яйца. Обычно поражаются сумки локтевых и коленных суставов ввиду их более частой травматизации при поверхностном расположении сумки. Бурситы других локализаций (межфаланговые суставы пальцев, субакромиальные. голеностопные суставы) наблюдаются редко. При пункции суставной сумки получают прозрачную жидкость, обычно стерильную.

Тендиниты и тендовагиниты при бруцеллезном артрите у детей

Тендиниты и тендовагиниты возникают значительно чаще, чем диагностируются, так как они нередко принимаются за миозиты или миалгии. Чаще они встречаются у больных подострым бруцеллезом, реже — хроническим и обычно располагаются в области кистей рук. Клинически тендовагиниты сопровождаются сильными болями по ходу соответствующих сухожилий, припухлостью, ограниченностью движений. Кожные покровы в этой области несколько напряжены и горячи на ощупь. Течение тендовагинитов может быть острым и хроническим. Исход, как правило, благоприятный. В прежние годы одним из особо характерных симптомов бруцеллеза являлись инфильтраты или фиброзиты. частота которых в настоящее время резко снизилась (почти в 16 раз). Но несмотря на относительную редкость, они по-прежнему являются ярким проявлением бруцеллезной инфекции.

Фиброзиты при бруцеллезном артрите

Фиброзиты могут возникать всюду, где имеется соединительная ткань, но излюбленной их локализацией являются суставы (чащи плечевые. коленные, голеностопные). Нередко они обнаруживаются в области брюшной стенки, шеи, спины и других частей тела. Инфильтраты с локализацией в подкожной клетчатке (панникулиты) мало беспокоят больного, однако, когда эти изменения локализуются вблизи нерва, сустава или когда в процесс вовлекаются периферический нерв, суставная сумка, появляются сильная боль, нарушение функции, температурная реакция. Они имеют различную величину, бывают то скоропроходящими (через несколько дней), то отличаются более длительным и медленным течением. Как правило, инфильтраты при фиброзитах и панникулитах рассасываются полностью.

Поражение мышечной системы довольно часто наблюдаются у детей. Они могут быть обусловлены образованием в межмышечной соединительной ткани фиброзитов или кровоизлияниями, глубокими или поверхностными, в связи с поражением капилляров. В процесс вовлекаются мышцы различных областей тела. Поражения диагностируются обычно как миозиты (воспаление скелетных мышц), миофасциты (воспаление мышцы в месте крепления к кости), миалгии (боль в мышце).

Клинически миозиты сопровождаются уплотнением и болезненностью мышц при движении, ощупывании и чаще возникают в период обострения бруцеллеза. Харектерной особенностью миалгий и миозитов при бруцеллезе является их склонность к рецидивированию. В одних случаях боли в мышцах исчезают в течение нескольких дней, в других — затягиваются до 2 нед и более, что, по-видимому, связано с особенностями их генеза. В последние годы наметились,четкая тенденция к уменьшению частоты поражений опорно-двигательного аппарата у детей при бруцеллезе, более благоприятное их течение и исход.

Поражение лимфатических узлов при бруцеллезе не имеет системного характера. Увеличение тех или иных групп лимфатических узлов II — III степени наблюдается у больных детей, преимущественно при острых и подострых формах бруцеллеза. Чаще обнаруживается увеличение отдельных групп лимфоузлов: например только шейных и подчелюстных, а также преимущественно подмышечных или тодько паховых. Каких-либо характерных особенностей в состоянии лимфатической системы не имеется.

Закономерно наблюдаются изменения разной степени выраженности со стороны внутренних органов и систем в различных сочетаниях. Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы отмечаются у большинства детей. Характеризуются они глухими или приглушенными сердечными тонами, у некоторых детей — систолическим шумом на верхушке или в точке Боткина, артериальной и венозной гипотензией, изменениями на ЭКГ, ФКГ, рентгенокимограмме, отклонениями капилляроскопической картины. Поражения сердца трактуют как дистрофические изменения миокарда, связанные преимущественно с сосудистой недостаточностью, которая при бруцеллезной инфекции является первичной и ведущей. Все нарушения кровообращения при этом заболевании расцениваются как функциональные и полностью обратимые. У детей раннего возраста бруцеллезная инфекция способна вызвать специфическую пневмонию, при которой физикальные и рентгенологические данные бывают выражены неотчетливо, у некоторых детей она принимает рецидивирующее течение. Изменения в легких возникают в острый период бруцеллеза или в период рецидива одновременно с другими симптомами, указывающими на активность бруцеллезной инфекции.

Функциональные нарушения нервной системы наблюдаются в той или иной степени почти у каждого ребенка в различные фазы течения процесса и у некоторых больных являются ведущими симптомами во всей картине болезни. Тяжелые поражения нервной системы в настоящее время встречаются очень редко, но о возможности их появления всегда необходимо помнить. У детей при этом заболевании могут быть менингиты, энцефалиты, миелиты. Изменения органов пищеварения неодинаковы у детей различного возраста. У детей старшего возраста такие явления, как понижение аппетита, боли в животе различной локализации, не являются ведущими в клинике бруцеллеза. У детей раннего возраста диспепсические расстройства (срыгивание, рвота, вздутие живота, частый жидкий стул с примесью слизи) встречаются часто и отличаются упорным течением.

Гепатолиенальный синдром за последние годы при бруцеллезной инфекции у детей наблюдается значительно реже, умеренно выражен и встречается преимущественно в острой стадии болезни или во время рецидива. В очень редких случаях могут быть очаговый нефрит и цистит. Половая система у детей в отличие от взрослых поражается редко. Изменения крови в большинстве случаев сводятся к умеренно выраженной гипохромной анемии, лейкопении, нейтропении с увеличенным содержанием палочкоядерных форм, относительному и абсолютному лимфоцитозу, моноцитопении, эозинопении, тромбоцитопении, умеренному увеличению СОЭ.

Диагноз бруцеллеза при ясно выраженной клинической картине заболевания и соответствующем эпидемиологическом анемнезе не представляет трудностей. Он затруднен при стертых формах заболевания без выраженной органной патологии и длительном субфебрилитете. Своевременная диагностика возможна тогда, когда, наряду с клинической картиной, имеются убедительные данные лабораторных исследований (положительные реакции Райта, Хеддльсона, Бюрне), подкрепленные эпидемиологическим анамнезом. Только тщательное проведение всех этапов диагностики, исключение других возможных заболеваний могут предотвратить ошибки. Однако полиморфизм течения бруцеллеза с крайне разнообразным сочетанием симптомов, из которых ни один не является строго специфичным для заболевания, в ряде случаев затрудняет диагностику.

Наиболее часто дифференциальную диагностику бруцеллеза в различные периоды его течения проводят с брюшным тифом, гриппом, ревматизмом, туберкулезом, сепсисом, ревматоидным артритом, токсоплазмозом и др. Дифференциальная диагностика между бруцеллезом и рядом острых и хронических инфекционных заболеваний представляет известные трудности. Для установления диагноза бруцеллеза необходимо учитывать сочетанные поражения органов и систем, часто встречающиеся при этом заболевании, а не строить разпознавание только на основании общеинфекционных проявлений или отдельно взятых симптомов (артриты, кожная сыпь и др.). Довольно часто бруделлез длительно может трактоваться как ревматизм. Лихорадка, поражение суставов, изменения со стороны сердца, увеличенная СОЭ могут быть поводом к диагностическим ошибкам. Как при бруцеллезе, так и при ревматизме встречаются полиартриты и полиартралгии. Поражения суставов при этих заболеваниях обратимы, функция их всегда полностью восстанавливается, деструктивные изменения костей отсутствуют.

В отличие от бруцеллеза при ревматизме поражения суставов чаще имеют симметричный характер, типичны летучие боли и быстрая их ликвидация при назначении гормонально-медикаментозной терапии. При ревматическом полиартрите никогда не вовлекаются в патологический процесс лимфатические узлы. Артриты же при бруцеллезе отличаются меньшей летучестью, более упорным течением.

При ревматизме не наблюдается сильной боли в суставах при полном отсутствии объективных изменений, как это бывает при бруцеллезе. Для бруцеллеза характерны пери-параартриты, бурситы, тендовагиниты, которые никогда не встречаются при ревматизме.

Помимо поражения опорно-двигательного аппарата, при дифференциальной диагностике следу ет учитывать возможность поражения сердца при обоих заболеваниях. При хроническом бруцеллезе довольно часто встречаются глухость тонов, функциональные шумы, экстрасистолические аритмии. Опорным пунктом при дифференциальной диагностике служит то, что при ревматизме поражения сердца более выраженные и стойкие. В частности, клапанный аппарат при ревматизме вовлекается в патологический процесс часто, а при бруцеллезе — в виде исключения. Определенную помощь в диагностике может оказать и терапия салицилатами, успешная при ревматизме и малоэффективная при бруцеллезе, хотя противовоспалительное действие салицилатов может быть использовано и при бруцеллезе.

При ревматизме отмечаются увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение титров антистрептолизина-0, антистрептогиалуронидазы. При бруцеллезе в крови наблюдается склонность к лейкопении с относительным лимфоцнтозом и уменьшением количества нейтрофилов. Отрицательные реакции Райта, Хеддльсона, Бюрне позволяют с достоверностью исключить бруцеллез. Определенное значение для исключения ревматимза имеют указания на отсутствие ангин в анамнезе. Могут быть случаи смешанной инфекции, когда при симптомах ревматического поражения сердца налицо положительные реакции на бруцеллез и бывает очень трудно решить, какое заболевание является ведущим. Тщательно собранный анамнез, систематическое наблюдение за больным и эффективный результат лечения того и другого заболевания дают возможность правильно решить вопрос.

Бруцеллез необходимо дифференцировать с ревматоидным артритом, что в ряде случаев представляет значительные трудности, требует длительного наблюдения и обследования.

Для обоих заболеваний характерны поражения суставов. К сходным симптомам следует также отнести изменения со стороны сердца, лимфатического аппарата, наличие температурной реакции. Исключить ревматоидный артрит позволяют отсутствие стойких клинических и характерных рентгенологических изменений в суставах при бруцеллезе, положительные результаты специальных исследований. Некоторые другие инфекционные артриты (дизентерийные, скарлатинозные, гриппозные, септические) также должны учитываться при дифференциальной диагностике.

Если вам понравилась статья поделитесь ссылкой с друзьями в социальных сетях:



Комментарии
Добавить новый Поиск
Оставить комментарий
Имя:
Email:
 
Тема:
 
Пожалуйста, введите проверочный код, который Вы видите на картинке.
Русская редакция

3.26 Copyright (C) 2008 Compojoom.com / Copyright (C) 2007 Alain Georgette / Copyright (C) 2006 Frantisek Hliva. All rights reserved."

 

Опрос

Как Вы укрепляете иммунитет своего ребенка?
 

Сейчас на сайте

Сейчас 2238 гостей онлайн
Secured by Siteground Web Hosting