Home Болезни костей и суставов Туберкулезный «ревматизм» Понсе
Болезни костей и суставов
PDF Печать E-mail

 

Туберкулезный «ревматизм» Понсе

Туберкулезный «ревматизм» Понсе описан A. Poncet как токсичный артрит в ответ на воздействие туберкулезной инфекции. На современном этапе эта форма у детей, видимо, представляет большую редкость.

 

Диагноз костно-суставного туберкулеза устанавливают на основании комплексного обследования больного.

Важное значение в диагностике туберкулезного артрита имеет хорошо собранный анамнез. При опросе родителей необходимо выяснить наличие контакта ребенка с больным туберкулезом человеком или животным, сроки появления положительных туберкулиновых проб, изменений в суставах и их характер.

При клиническом обследовании, помимо состояния суставов, обращают внимание на возможность наличия туберкулидов, рубцов после скрофулодермы. фликтен и т. п.

Из дополнительных методов обследования важную роль играет рентгенологический при сравнении симметричных участков скелета. Детальные изменения костной структуры видны на рентгенограммах с прямым увеличением и особенно на томограммах.

В сочетании с другими методами в раннем выявлении туберкулеза суставов особое значение принадлежит туберкулинодиагностике. В настоящее время установлена единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с двумя туберкулиновыми единицами (2 ТЕ ППД-Л) в стандартном разведении. Реакция Пирке диагностического значения не имеет.

При отрицательной или сомнительной пробе Манту с 2 ТЕ прибегают к видоизмененной пробе Коха — гемо-протеино-туберкулиновой пробе. Ее выполняют путем введения в подкожную клетчатку наружной средней трети бедра (25 — 50 ТЕ в зависимости от возраста ребенка). Перед введением туберкулина производят тщательный осмотр больного ребенка. В течение 2 сут каждые 3 ч измеряют температуру тела, определяют количество лейкоцитов, состав белой крови и СОЭ, белковые фракции крови. Эти же исследования повторяют через 24 и 48 ч после введения туберкулина. Очаговая проба Коха считается положительной при наличии общей реакции организма больного на туберкулин (повышение температуры тела, появление недомогания и т. д.), усилении воспалительного процесса и болевого синдрома со стороны пораженного сустава, возникновении реакции регионарных лимфатических узлов и реакции на месте инъекции (покраснение кожи, появление уплотнения в месте введения туберкулина). Изменения со стороны крови выражаются в уменьшении или полном исчезновении эозинофилов. увеличении палочкоядерных нейтрофилов на 6 и более, увеличении числа моноцитов. СОЭ на 4—5 мм/ч и более. В нротеинограмме наблюдаются уменьшение альбуминов на 3 % и более, нарастание у-глобулинов на 10 % и более. Положительные результаты очаговой пробы Коха у больных с активным костно-суставным туберкулезом наблюдаются у 86—90 % больных, а при заболеваниях нетуберкулезной этиологии — у 2,5-3%

Комплексная туберкулинодиагностика подтверждает специфическую этиологию артрита у 99,5 % больных. Отрицательные туберкулиновые пробы окончательно не исключают туберкулезную этиологию поражения суставов. Реакцию на туберкулин могут угнетать детские инфекции, лихорадочные заболевания, введение гормонов коры надпочечников, препаратов брома, анти- гистаминных средств. Отрицательная анергия может явиться также следствием тяжелого или остро возникшего туберкулезного процесса.

В связи с этим у больных с подозрением на туберкулез и отрицательными туберкулиновыми пробами последние должны быть в обязательном порядке произведены повторно, с интервалом в 1 мес. Повторение проб у отрицательно реагирующих на туберкулин больных позволяет в 85 % случаев избежать ошибок в туберкулинодиагностике туберкулеза суставов.

Клинические и биохимические исследования крови выявляют неспецифическую реакцию на патологический процесс в организме ребенка. При развитии артрита и переходе процесса за пределы сустава в виде абсцесса в крови появляются умеренное увеличение СОЭ, нарастание количества лейкоцитов со сдвигом нейтрофилов влево. Более резкие изменения гемограммы с нарастением СОЭ, выраженным лейкоцитозом типичны для остро протекающего туберкулезного артрита.

В ранней стадии костно-суставного туберкулеза при отсутствии активных изменений в легких и других органах состав красной крови практически не изменен. СОЭ остается нормальной или умеренно повышенной (15 — 20 мм ч). общее количество лейкоцитов обычно находится в пределах нормы или умеренно повышено. Незначительный моноцитоз. сочетающийся с лимфоцитозом. при других хороших показателях крови является благоприятной реакцией организма на заболевание. Умеренная эозинофилия отражает аллергическую реактивность и свойственна благоприятному течению процесса.

Из биохимических тестов, характеризующих наличие и степень специфических воспалительных изменений, находят применение альбумин-глобулиновый коэффициент, соотношение микрофракций глобулинов. С-реактивный белок, содержание гаптоглобина и сиаловых кислот. При туберкулезе суставов все эти показатели обычно подвергаются умеренным изменениям, степень которых зависит прежде всего от туберкулезной интоксикации.

Для диагностических целей и определения активности туберкулеза суставов используют также некоторые иммунологические методы. По данным клиники костно-суставного туберкулеза, при изучении противотуберкулезных антител у больных костно-суставным туберкулезом выявлено наличие положительных титров гемагглютининов у 90,9 % больных. а комплиментсвязывающих антител — у 47,5%.

В затруднительных случаях диагностики возникают показания для пункционной биопсии очагов в костной ткани и мягкотканных образований (абсцесс, инфильтрат, регионарные лимфатические узлы). С помощью пункционной биопсии при условии удачного получения патологического материала диагноз туберкулезного поражения удается установить в 100 % случаев. Особенно информативен материал, полученный из костных очагов путем трепанационной биопсии. Пунктаты регионарных лимфатических узлов имеют относительное значение, ибо гиперплазия и фиброз лимфоидной ткани встречаются при воспалительных процессах различной этиологии. При пункции костного мозга, грудины или крыла подвздошной кости в миелоидной ткани элементы специфической гранулемы обнаруживаются при гематогенно-диссеминированном туберкулезе. Обнаружены туберкулезные бугорки в костном мозге у 14,3 % детей с костно-суставным туберкулезом. Относительное значение для диагностики имеют и цитограммы суставной жидкости. Клеточный состав синовиальной жидкости при туберкулезном артрите меняется в зависимости от тяжести и давности заболевания. Описанный в литературе лимфоцитарный состав синовиальной жидкости характерен лишь для свежего туберкулезного артрита. При большой давности заболевания в клеточном составе преобладают нейтрофилы.

Высокорезультативными методами диагностики являются гистологические исследования операционного материала и открытой биопсии очага. К открытой биопсии прибегают лишь в случаях, когда неизбежна некрэктомия очага. Имеет большое значение гистологическое экспресс-исследование содержимого очага. Изучение гистологической картины операционного материала является обязательным. Проведенные 3. Ю. Ролье и соавт. гистологические исследования материала 145 операций у больных с поражением костей подтвердили диагноз туберкулеза в 73 % случаев, гематогенного неспецифического остеомиелита — в 94 %, опухолей — в 100 %.

Большую помощь в диагностике оказывают микробиологические исследования (люминесцентная микроскопия, посев флоры на средах, биологическая проба на животных). Однако их ценность резко снижается по мере удлинения сроков антибактериального лечения. После 3—10 мес антибактериальной терапии у больных костно-суставным туберкулезом возбудитель из патологических очагов был высеян лишь у 10.5 % больных, а из синовиальной жидкости — у 18,7 %.

Биологическая проба оказалась положительной у 12,5 % детей.

С целью раннего выявления, диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза суставов с другими поражениями может быть использована следующая схема клинического обследования больного:

 

  1. тщательный сбор анамнеза заболевания;
  2. клиническое обследование больного с оценкой состояния внутренних органов, особенно интраторакальных, лимфатического аппарата, температурной реакции и местного процесса;
  3. лабораторные исследования крови, биохимические, серологические, иммунологические реакции:
  4. рентгенологическое обследование легких и бронхиальных лимфатических узлов (обзорная рентгенограмма и томограмма) и пораженного отдела (рентгенограмма, томограмма со срезами через 0,5 см);
  5. туберкулинодиагностика — проба Манту с 2 ТЕ, очаговая;
  6. пункционная биопсия очага или асбцесса с цитологическим и бактериологическим исследованием пунктата;
  7. биопсия трепанационная, открытая, гистологическое и бактериологическое исследование операционного материала (бактериоскопия, посевы на микобактерии туберкулеза, биологическая проба.

 

Таким образом, окончательный диагноз заболевания ставят на основании анамнеза комлексных данных об инфицированности больного туберкулезными микобактериями. наличия специфических изменений в легких, лимфатическом аппарате, других внелегочных локализациях (почек, гениталий, глаз и т. д.), клинико-рентгенологической картины пораженного отдела опорно-двигательного аппарата, данных лабораторных исследований. Своевременная диагностика костно-суставного туберкулеза возможна лишь при активном участии педиатров общей лечебной сети.

Дифференциальную диагностику туберкулезного артрита производят чаще всего с гематогенным остеомиелитом (острой и атипичной его формами), ревматоидным моноартритом, асептическими некрозами эпифиза и апофиза костей, дистрофической coxa vara, юношеским эпифизеолизом костей, фиброзной дисплазией, кортикальным дефектом, доброкачественными опухолями (эозинофильной гранулемой, остеоидостеомой, хондробластомой, хондромой и остеохондромой), злокачественными опухолями (саркомой Юинга. хондросаркомой, остеоидной саркомой, метастазами опухоли, миеломой, лейкозом и т.д.).

Лечение костно-суставного туберкулеза направлено на усиление защитных сил организма больного, повышение его иммунологической активности, снижение патогенности микобактерий туберкулеза, прекращение прогрессирования процесса, создание наиболее благоприятных условий для заживления излечения с сохранением формы и функции пораженного органа. Широкий комплекс лечебных мероприятий включает методы специфической и неспецифической терапии, ортопедическую и хирургическую коррекцию. К основным методам лечения костно-суставного туберкулеза в настоящее время в первую очередь относится санаторное лечение. В его основе лежит лечебно- охранительный режим. Он основан на правильном чередовании покоя и активной деятельности, учебы и труда соответственно стадии и форме костнотуберкулезного процесса.

Важнейшее значение в санаторном методе лечения имеет климатотерапия. проводимая в любых географических зонах нашей страны, основоположником которой является Т. П. Краснобаев. Специальное курортное лечение при костно-суставном туберкулезе имеет сравнительно ограниченное применение. Оно показано больным, у которых лечение, проводимое по месту жительства. оказывается малоэффективным вследствие пониженной общей реактивности организма.

Большое значение имеет аэротерапия. Ее в известной степени можно рассматривать как природную оксигенотерапию. Лечение воздухом осуществляют на специальных открытых верандах, оснащенных передвижным тентом, в павильонах для продолжительного пребывания ребенка на воздухе или в виде воздушных ванн. При благоприятной погоде в весенне-летнее и осеннее время пребывание детей на воздухе должно быть круглосуточным. С наступлением холодов оно сокращается до 2 часов. Зимой использование чистого воздуха достигается постоянным его протоком в палату через открытые фрамуги.

Воздушные ванны осуществляют путем дозированного воздействия атмосферного воздуха на обнаженные кожные покровы больного. Начинать их прием рекомендуется при температуре воздуха не ниже +20С и небольшой скорости ветра (1—3 м/с) с соблюдением необходимой ортопедической фиксации для каждой стадии процесса. Продолжительность их возрастает от 15— 21.1 мин до 5—6 ч в сутки. Воздушные ванны хорошо сочетать с лечебной гимнастикой или трудовыми процессами. Они показаны детям с костно-суставным туберкулезом в любой стадии заболевания и противопоказаны лишь лихорадящим больным с активным туберкулезом легких и бронхиальных узлов, склонным к простудным заболеваниям,

Используют также гелиотерапию, которая является мощным активатором ретикуло-гистиоцитарноп системы. Слабодействующим раздражителем является рассеянная солнечная радиация, чаще применяемая на юге нашей страны в малых дозах (21-42 Дж на 1 см2 поверхности тела). Такого рода щадящая гелиотерапия может быть рекомендована больным с незаконченным  туберкулезным процессом в торакальных органах с явлениями туберкулезной интоксикации и высокой специфической аллергией, ослабленным больным С активным костно-суставным туберкулезом. Ванны прямой солнечной радиации. применяемые на юге в больших дозах (до 147 Дж на 1 см' поверхности тела), являются резким раздражающим фактором и допустимы для больных в основном с затихающим костно-суставным туберкулезом, при отсутствии активного туберкулезного процесса в других органах.

Облучение тела происходит по частям (стопы, голени, бедра, передняя, задняя поверхности тела). Контролем за эффективностью лечения являются самочувствие ребенка, температура тела, изменения состава крови, динамика местного процесса. Противопоказаниями для гелиотерапии служат: тяжелое общее состояние больного, истощение, амилоидоз внутренних органов, активный процесс в легких, милиарный туберкулез, менингит, инфекционные детские заболевания.

Режим питания строится исходя из потребности в пищевых продуктах различных возрастных групп на основе установленных физиологических норм с превышением их на 15—20 °С за счет белков и витаминов.

В основе местного лечения туберкулеза костей и суставов лежит ортопедическим метод. Его основными принципами являются: 1) создание строгого покоя пораженному суставу в активной стадии процесса; 2) восстановление функции в Стадии потерн активности и затихания.

Ортопедическое лечение проводят на специальных ортопедических кроватях с ортопедическими матрацами, создающими строго горизонтальную поверхность для положения больного. Эти кровати,

снабженные колесами, позволяют легко перевозить больного для аэро-

и гелиотерапии.

Фиксацию пораженного сустава определяет форма артрита. При начальной форме поражения в активной стадии лечение больных проводят лишь с мягкой фиксацией лифчиком-фиксатором или матерчатыми фиксаторами для ног.

 

 

 

Если вам понравилась статья поделитесь ссылкой с друзьями в социальных сетях:



Комментарии
Добавить новый Поиск
Оставить комментарий
Имя:
Email:
 
Тема:
 
Пожалуйста, введите проверочный код, который Вы видите на картинке.
Русская редакция

3.26 Copyright (C) 2008 Compojoom.com / Copyright (C) 2007 Alain Georgette / Copyright (C) 2006 Frantisek Hliva. All rights reserved."

 

Опрос

Как Вы укрепляете иммунитет своего ребенка?
 

Сейчас на сайте

Сейчас 1859 гостей онлайн
Secured by Siteground Web Hosting