Home Болезни костей и суставов Иерсиниозный артрит
Болезни костей и суставов
PDF Печать E-mail

Иерсиниозный артрит

Иерсиниоз кишечный — инфекционная болезнь из группы зоонозов. Возбудитель — Yersinia enterocolitica из семейства Enterobacteriaceae, рода Yersinia. К тому же роду относится W. pseudotuberculosis — возбудитель псевдотуберкулеза (скарлатиноподобной лихорадки). Третий вид этого семейства — Y. pestis — возбудитель чумы.

Иерсиниоз кишечный и псевдотуберкулез клинически и эпидемиологически сходны, поэтому некоторые авторы считают более правильным пользоваться обобщающим наименованием «иерсиниоз» с расшифровкой по характеру возбудителя. Некоторые авторы считают, что клиника этих инфекций почти тождественна, дают ее описание без дифференциации в зависимости от вида возбудителя. Большинство же авторов рассматривают симптоматику кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза раздельно. Обобщенно описываются отдельные формы, такие, как септическая, абдоминальная. Подобная же характеристика представляется нам уместной и при рассмотрении иерсиниозного артрита ввиду однотипности его проявлений при заболеваниях, вызванных Y. pseudotuberculosis, Y. enterocolitica.

У человека чаще других серологических вариантов выделяются 3-й и 9-й виды V. enterocolitica, и 1-й и 3-й — Y. pseudotuberculosis. Вследствие устойчивости во внешней среде эти микробы длительно сохраняются и размножаются даже при относительно низкой температуре (4 —10 °С) на различных предметах, в том числе — в продуктах (молоке, мороженом, сливочном масле, на свежих овощах и фруктах, в квашеной капусте и пр.) при их хранении в бытовых холодильниках и овощехранилищах.

Естественным резервуаром иерсиний являются дикие, синантропные и домашние животные. главным образом грызуны (мыши, крысы), а также свиньи, реже — собаки, кошки, коровы и др.

Роль человека как источника инфекции при псевдотуберкулезе окончательно не установлена. хотя некоторые авторы допускают возможность его участия в эпидемическом процессе; в очагах псевдотуберкулеза обнаружено бактерионосительство у лиц, общавшихся с больными. По-видимому, если человек может явиться источником этой инфекции, то его роль незначительна. Энтерокологический иерсиниоз по данным ряда авторов, иногда наблюдается в семьях, больницах, организованных коллективах в виде цепочки последовательно возникающих заболеваний, что указывает на эпидемиологическую роль больного человека. Роль бактерионосителей представляется неясной. Доза возбудителя, необходимая для развития иерсиниоза должна быть значительной (3,5- 109 микробных тел). Бактерионосители же, как известно, выделяют возбудителя в значительно меньших количествах, чем больные. Поэтому, надо полагать, что в эпидемиологии иерсиниоза они не имеют существенного значения.

Основной механизм заражения — передача возбудителя через загрязненные экскрементами животных пищевые продукты, употребляемые без термической обработки (алиментарный путь). Указывается на возможность инфицирования водой открытых водоемов. При заражении кишечным иерсиниозом от человека допускается контактно-бытовой путь или передача в результате инфицирования продуктов.

Характерна сезонность: увеличение числа заболевших иерсиниозом в осенне-зимний период. Иерсиниозом заболевают в любом возрасте, но чаще дети младшей возрастной группы (до 4 лет). Регистрируются как спорадические случаи, так и групповые заболевания; последние чаще возникают в детских коллективах, связанных единым источником питания.

Патогенез и патологическая анатомия иерсиниоза наименее изучены.

Первые две фазы заболевания объединяют этап внедрения возбудителя и связанные с этим первичные и регионарно-очаговые и общие реакции. Последующие фазы находятся в связи с бактериемией, гематогенным заносом и септицемией. Проникновение возбудителя в желудочно-кишечный тракт приводит к развитию гастрита, а в дальнейшем — энтерита с локализацией главным образом в илеоцекальном углу при различной степени выраженности воспаления — от катарального до язвенно-некротического

Характерно формирование регионарного лимфаденита брыжеечных лимфатических узлов с образованием в них некрозов и микроабсцессов. В этой фазе возможно вовлечение и паренхиматозных органов. При неблагоприятном течении процесса наступают его генерализация и гематогенное рассеивание возбудителя, возникновение вторичных очагов воспаления — в печени, селезенке, легких, костях и пр. В синовиальной ткани пораженных суставов, по данным единичных исследований биоптатов определяется картина неспецифического синовита, иногда с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией.

Суставной процесс при иерсиниозе развивается в фазе вторично-очаговых и аллергических проявлений. Убедительным подтверждением этому являются экспериментальные исследования на кроликах с воспроизведением у них модели иерсиниозного артрита, вызванного Y. pseudotuberculosis. Авторами показано участие аллергического компонента в его развитии. Выявленные ими при гистологическим исследовании синовиальной оболочки признаки иммунного воспаления напоминали таковые при ревматоидном синовите с характерной фазностью. Фаза позднего иммунного воспаления в виде лимфоидно-макрофагальной инфильтрации синовии длительно поддерживалась дополнительным антигенным раздражением. Возможность хронизации заболевания с повторными рецидивами связана, как полагают, с длительной персистенцией возбудителя в организме больного.

Патогенетические основы поражения опорно-двигательного аппарата при иерсиниозе рассматриваются также с позиций генетической обусловленности в связи с частым обнаружением у больных НLА-В27-антигена гистосовместимости. Это явилось основанием для включения иерсиниозного артрита в группу НLА-В27-позитивных заболеваний, наряду с болезнью Бехтерева, синдромом Рейтера, псориатической артропатией, реактивными артритами.

Клиническая картина кишечного иерсиниоза, в особенности же псевдотуберкулеза, получила к настоящему времени довольно полное отражение в литературе. Всеми авторами отмечается большой полиморфизм симптомов заболевания и многими — значительное сходство при обеих этиологически обособленных формах. По этой причине в некоторых публикациях описание клиники дается без разделения по виду возбудителя.

Не останавливаясь на подробностях клинической характеристики иерсиниоза. следует лишь отметить, что как при псевдотуберкулезе, так и при кишечном иерсиниозе инкубационный период примерно одинаков (от 4—5 до 18—19 дней); весьма сходны и клинические формы: кишечная, абдоминальная, септическая, суставная, желтушная. И даже типичная для псевдотуберкулеза скарлатиноподобная форма описывается и при кишечном иерсиниозе. хотя встречается она гораздо реже — у 24,5 % больных. Наоборот, симптомы поражения желудочно-кишечного тракта при псевдотуберкулезе отмечаются значительно реже, чем при кишечном иерсиниозе.

Из других проявлений иерсиниоза следует отметить изредка встречающиеся респираторный синдром, кардит (преимущественно миокардит), гломерулонефрит, менингит, уретрит, поражение глаз — конъюнктивит, увеит. панофтальмит. У единичных больных описано сочетанное поражение суставов, конъюнктивы и уретры — картина синдрома Рейтера. Висцериты, лимфаденопатия, полимиозит, полирадикулоневрит свойственны тяжелому течению иерсиниоза с генерализованными проявлениями. При самой тяжелой — септической форме, наблюдаемой примерно у 4 % заболевших иерсиниозом детей, описаны абсцедирующая пневмония, гнойный артрит, остеомиелит, некрозы и абсцессы в различных органах и тканях, геморрагические экзантемы и прочие проявления септицемии.

Локомоторная система относительно часто реагирует на иерсиниозную инфекцию обоих видов. Почти постоянны явления полиомиозита и боли в мышцах, а также артралгий. Реже развивается артрит, истинная частота которого у больных иерсиниозом не установлена. Данные отдельных авторов по этому вопросу разноречивы как в отношении взрослых, так и детей. Наряду с указанием Aho о редком развитии при этой инфекции артрита, по наблюдениям других исследователей, он диагностируется у 12—18 % больных.

Суставно-мышечные боли характерны для любой фазы развития болезни. Явления артрита, редкие в первые дни, обычно возникают в период развернутой клиники заболевания (от нескольких дней до 2 и более недель от его начала): они более свойственны затяжному течению иерсиниоза, при псевдотуберкулезе и 1/3 больных появляются при его рецидиве.

По материалам различных авторов и нашим личным наблюдениям, чаще всего поражаются немногие суставы (олигоартрит), реже развиваются поли- или моноартрит. Преимущественная локализация — суставы нижних конечностей (коленные, голеностопные) и  межфаланговые суставы кистей рук: более редкая — лучезапястные, локтевые суставы: очень редко вовлекаются и другие суставы, в частности межпозвоночные суставы и сакроилеальные сочленения. Клиническая симптоматика сходна с таковой при атаке ревматического артрита: боли различной интенсивности, опухание суставов, местное повышение температуры, гиперемия кожи, ограничение функции и другие признаки воспаления. Характерно асимметричное поражение суставов.

Продолжительность симптомов артрита — от нескольких дней до нескольких недель, а при затяжном течении — даже месяцев. Выздоровление, как правило, происходит без остаточных явлений, возможны рецидивы.

Синовиальная жидкость имеет воспалительный характер с высоким цитозом и преобладанием нейтрофилов, возбудитель в посеве не обнаруживается. Рентгенографические изменения в суставах не определяются. Подобные изменения синовиальной жидкости и результаты рентгенологических исследований отмечались и у детей, лечившихся в клинике артрологии Института педиатрии России.

Лабораторные исследования: в периферической крови в период острых проявлений определяется лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. увеличение СОЭ, анемия: эти изменения более выраженные при тяжелом течении болезни: в моче могут отмечаться следы белка; в копрограмме при диспепсических явлениях — слизь, единичные лейкоциты, эритроциты. Параллельно активности и тяжести заболевания отмечаются увеличение уровня мукоидных соединений сыворотки крови, С-реактивного белка и диспротеинемия. Для иерсиниоза (протекающего как с суставными явлениями. так и без них) одинаково характерны признаки поликлональной иммунной стимуляции — такие, как повышение концентрации иммуноглобулинов в крови, высокие титры изогемагглютининов, различные тканевые антитела и циркулирующие иммунные комплексы. По данным сравнительного иммунологического исследования  взрослых. больных кишечным иерсиниозным и ревматоидным артритами, выявлено их значительное серологическое сходство. При обоих заболеваниях в сыворотке обнаружены ревматоидные факторы IgM и IgA, но у больных ревматоидным артритом чаще в несколько раз. То же самое отмечено и в отношении антител к односпиральной ДНК, антитела же к иерсиниозному липо-полисахариду определялись значительно чаще при иерсиниозном, чем при ревматоидном артрите.

Иммунные комплексы (НИК), выявленные в плазме крови у 74 — 86 % больных кишечным иерсиниозом. отличают его от других кишечных заболеваний. По мнению этих авторов, нарастание уровня ЦИК может свидетельствовать о возможности развития в дальнейшем иммунопатологического процесса. Согласно Aho (1983), содержание циркулирующих иммунных комплексов не коррелирует при обоих видах иерсиниоза с отсутствием или наличием суставного синдрома и со степенью выраженности последнего; по-видимому, они не находятся в причинно-следственной связи.

При бактериологическом исследовании в течение первых 2—3 недель болезни возможно выделение возбудителя из кала, мочи, крови, носоглоточной слизи, мокроты больного, а при септической форме — из спинномозговой и синовиальной жидкости, содержимого абсцессов и пр. Процент положительных результатов при посеве колеблется в широких пределах в зависимости от примененного метода и материала исследования, а также и его сроков. Чаще всего возбудитель высевается из кала, затем из крови и преимущественно в раннем периоде болезни.

К концу 1-й недели заболевания в сыворотке крови появляются специфические антитела к возбудителю. Для их определения используются различные иммунологические методы — реакция агглютинации типа реакции Видаля. реакция непрямой гемагглютинации (РИГА) с антигенами Y. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica. Диагностическим считается титр иерсиниозных антител 1:200. Частота их обнаружения значительна (до 80 % из числа обследованных) и в 2 раза превышает результаты, полученные при бактериологическом методе. Уровень антител достигает максимального значения к 3-й неделе болезни с последующим снижением в различные сроки: существенное уменьшение наблюдается через 2 мес и позже (до 1,5 лет) после клинического выздоровления и исчезновение — через 2 года . Высокие титры антител, определяемые более длительно, свойственны тяжелому иерсиниозу: сохранение их на уровне 1:200 и выше свидетельствует о недостаточной эффективности терапии и хронизации процесса. У больных иерсиниозом с явлениями артрита по сравнению с больными без такового наблюдается более длительное наличие агглютинационных антител в относительно высоких титрах.

В установлении диагноза иерсиниоза, наряду с клинической картиной. решающими являются результаты бактериологического анализа, в том числе и посмертный высев возбудителя из пораженных органов. Обнаружение иерсиниозных антител в сыворотке крови приобретает диагностическое значение при высоких титрах и их нарастании в процессе динамического наблюдения. Обоснование диагноза лишь результатами однократного серологического исследования чревато гипердиагностикой иерсиниоза, поскольку при различных других заболеваниях и даже у здоровых лиц нередко определяются повышенные титры иерсиниозных антител. По данным Orivaux и др, положительные результаты были обнаружены у 20 % здоровых людей.

Из диагностических тестов заслуживает внимания реакция лейко-цитолиза in vitro, рекомендуемая для дифференциальной диагностики иерсиниоза и бруцеллеза при хроническом их течении.

Распознавание артрита иерсиниозной этиологии основывается на установлении иерсиниоза у больного. Диагностика же последнего у больных с суставным синдромом затруднена выявлением его в поздней фазе болезни, когда бактериологический метод в значительной мере утрачивает ведущее значение. О возможности выделения возбудителя при реактивном иерсиниозном артрите (не при гнойном артрите — проявлении септической формы инфекции) в синовиальной жидкости и в тканях сустава сведения немногочисленны. Относительно мало помогают и специальные методы, принятые в артрологии, такие как исследование суставной жидкости и биоптата синовиальной оболочки, не выявляющие каких-либо специфических для иерсиниоза признаков. Они имеют вспомогательное значение при учете всего комплекса клинических и лабораторных данных, подтверждающих иерсиниозную природу заболевания.

Дифференциальный диагноз псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза в связи с полиморфизмом его клинических проявлений проводится со многими инфекционными и соматическими заболеваниями: различными острыми кишечными, тифо-паратифозными инфекциями, вирусным гепатитом, сепсисом, бруцеллезом, туберкулезом, инфекционными экзантемами (скарлатиной, корью, краснухой и др.), заболеваниями кроветворной системы. ДБСТ п др. Дифференциальная диагностика со многими из указанных заболеваний освещена отечественными педиатрами в ряде публикаций об нерснниозе.

Клинически суставной синдром при остром иерсиниозе проявляет определенное сходство с ревматическим артритом. При обоих заболеваниях поражение суставов характеризуется кратковременным и доброкачественным течением. Отличие состоит в более частой и выраженной кардиальной патологии у больных ревматизмом, в наличии у них тесной связи с предшествовавшей носоглоточной инфекцией, а при иерсиниозе — в наличии кишечного синдрома. Помогают в установлении диагноза ревматизма серологические тесты на стрептококковые антитела, а иерсиниоза — иерсиниозные и результаты бактериологического исследования.

При иерсиниозе преобладают признаки инфекционного токсикоза, тогда как при болезнях соединительной ткани — синдром повышенного катаболизма с дистрофическими изменениями кожи, ногтей, волос и явления распространенного васкулита. Иерсиниозу, по их мнению, свойственно более доброкачественное течение периферического симптомокомплекса — поражение суставов, нервно-мышечного аппарата, а также отсутствие выраженной полисистемности и прогрессирующих внсцеритов при относительно частых в сравнении с ДБСТ гепатоэнтеральных симптомах. В качестве дифференциально-диагностического признака авторы рассматривают положительный эффект применения у больных иерсиниозом, в том числе и с суставным синдромом, рационально подобранных антибиотиков в отличие от благоприятного действия глюкокортикоидов при ДБСТ. При последних в дифференциации от иерсиниоза значительное, а порой и решающее значение имеют лабораторные тесты.

Необходимость в проведении дифференциальной диагностики с ревматоидным артритом возникает при иерсиниозе как в период острых проявлений заболевания (особенно при септической форме), так и при затяжном и рецидивирующем его течении. Полисистемность поражения у больных с генерализованным иерсиниозом во многом сходна с симптоматикой начального периода суставно-висцеральной формы ревматоидного артрита, в особенности его аллергосептического варианта. В пользу последнего могут свидетельствовать длительно сохраняющиеся аллергические высыпания и гиперлейкоцитоз нейтрофильного характера, а также формирующийся и конечном итоге стойкий суставной синдром. Диагноз иерсиниозного артрита подтверждается результатами бактериологического и серологического исследований в сочетании с положительной динамикой болезни под влиянием адекватной антибиотикотерапии.

Особые трудности отграничения артрита иерсиниозной этиологии от ревматоидного возникают при появлении у больных детей суставного синдрома спустя некоторое время (1/2—2 нед) после желудочно-кишечного расстройства. которое нередко протекало в виде кратковременного эпизода. Обычно в подобных случаях не усматривают связи между артритом и предшествовавшим заболеванием. Дифференциальная диагностика затрудняется также сходством клиники затяжного и рецидивирующего иерсиниозного артрита и ревматоидного, протекающего в виде олигоартрита, а также одинаковыми иммунологическими показателями. К тому же роль иерсиниозной инфекции как пусковой в развитии ревматоидного артрита и других воспалительных заболеваний суставов окончательно не определена. Представление об этой роли подкрепляется наблюдениями некоторых авторов в длительном катамнезе, свидетельствующими об изменении у ряда больных первоначального диагноза иерсиниозного артрита на ревматоидный или реактивный артрит иной этиологии.

При затянувшемся и рецидивирующем артрите у ряда больных решающими являются длительные динамические наблюдения. В пользу иерсиниозного артрита может указывать меньшая его продолжительность (лишь редко он затягивается до 2 лет) в сравнении с ревматоидным артритом и некоторыми НLА-В27-позитивны.ми артритами. Имеет значение также редкое развитие при нем стойких деформаций суставов и выраженных рентгенологических изменений в них в сочетании с положительными серологическими и биохимическими реакциями.

Иерсиниозный артрит дифференцируют также с реактивными артритами. развивающимися иногда на фоне других кишечных инфекций, вызываемых сальмонеллами, клебсиеллами, шигеллами и др. В отличие от иерсиниоза при этих заболеваниях не наблюдается узловатой эритемы и гломерулонефрите и значительно чаще развивается болезнь Рейтера. Диагноз основывается на положительной копрокультуре, а при кампилобактериозе и на результатах серологических исследований.

Прогноз у подавляющего большинства больных детей благоприятный. При септических формах и неадекватном лечении возможен летальный исход. Средняя продолжительность болезни — 4—5 нед, при тяжелом течении — до 4 мес. В случаях затяжного и рецидивирующего иерсиниозного артрита процесс в суставах остается активным до 2 лет.

Профилактика иерсиниоза и иерсиниозного артрита основывается на комплексе мероприятии. Необходимо проведение регулярной дератизации. обеспечение контроля за соблюдением санитарно-гигиенических условии хранения и обработки продуктов, в том числе мяса и мясных изделий — на мясокомбинатах, овощей — в овощехранилищах, молока — на молокозаводах. В очагах энтероколитического иерсиниоза рекомендуется проводить те же противоэпидемические мероприятия, что и при других кишечных инфекциях. Вопрос о длительности изоляции больных и мероприятий в отношении носителей как при кишечном иерсиниозе, так и при псевдотуберкулезе нуждается в дальнейшей разработке. Следует отметить. что иерсиниоз — недостаточно изученная инфекция. Это касается, в частности, иерсиниозных артритов. Необходимы продолжение и интенсификация исследований, направленных на дальнейшее изучение особенностей эпидемиологического процесса, патогенеза, клиники и профилактических мероприятий в эпидемическом очаге.

Если вам понравилась статья поделитесь ссылкой с друзьями в социальных сетях:



Комментарии
Добавить новый Поиск
Лара  - Иерсиниозный артрит   |130.185.0.xxx |2013-03-16 19:41:13
Для лечения взрослых используют препараты с активным глюкозамином. Очень эффективно
помогают. Я слышала, что и детям можно их давать при определенных показаниях врача
Оставить комментарий
Имя:
Email:
 
Тема:
 
Пожалуйста, введите проверочный код, который Вы видите на картинке.
Русская редакция

3.26 Copyright (C) 2008 Compojoom.com / Copyright (C) 2007 Alain Georgette / Copyright (C) 2006 Frantisek Hliva. All rights reserved."

 

Опрос

Как Вы укрепляете иммунитет своего ребенка?
 

Сейчас на сайте

Сейчас 2543 гостей онлайн
Secured by Siteground Web Hosting